1、1儿童社区获得性肺炎诊断与治疗【关键词】社区获得性肺炎；儿童? 文章编号：1003-1383(2006)03-0318-02 中图分 类号：R 725.6 文献标识码：A? 肺炎是全世界范围内威胁儿童健康的一种常见且后果严重的疾病，20世纪 70年代我国卫生部将其列为四种儿童常见病之首，虽然经过几十年积极防治，但其在儿童疾病中“五个一”的位置没有改变。近年国外学者提出了社区获得性肺炎(community acquired pneumonia, CAP)与院内获得性肺炎(hospital acquired pneumonia, HAP)的概念1，这对指导临床医生进一步认识肺炎、规范肺炎的诊断和治
2、疗颇有好处，现就 CAP的病原学、诊断及抗生素合理使用等作一综述。? 一、儿童 CAP的概念? 儿童 CAP通常是指无明显免疫抑制患儿在医院外或住院 48 h内发生的感染性肺实质(含肺泡壁即广义的肺间质)炎症2。严格地讲 CAP患儿应是指未使用过抗生素,在医院外获得的肺炎，其就诊主要在基层医疗单位或综合医院儿科门诊。CAP 在成人的发生率为 4.7%11.6%，仅美国每年就有 200300 万 CAP患者。在北美和欧洲,5 岁以下儿童肺炎年发病率2为 3.4%4.0%,514 岁发病率为 1.6%2.2%，发展中国家儿童肺炎更为常见,病情更加严重。? 二、儿童 CAP的病原体种类? 儿童 CA
3、P常见的病原体主要有细菌、非典型病原体与病毒等。具体概括为“四菌三体加病毒”,即肺炎链球菌、流杆嗜血杆菌（Hi） 、卡他莫拉菌、少数为金黄色葡萄球菌；肺炎支原体、肺炎衣原体、沙眼衣原体;流感病毒、副流感病毒,呼吸道合胞病毒(RSV)、腺病毒、CMV、EB 病毒。病原流行病学显示, CAP病因复杂,在不同的地区、年代、季节其病原谱不一样，确定病因不易,常造成治疗困难。肺炎链球菌、流感嗜血杆菌是儿童 CAP最常见的细菌病原3，4。近年来肺炎衣原体和肺炎支原体逐渐成为儿童 CAP的主要致病原5，6。年龄是判断儿童 CAP病原体最好的指标，不同年龄 CAP的微生物病因不同，生后 3周到 3个月，沙眼衣
4、原体是肺炎重要的和最常见的病因；学龄前儿童呼吸道病毒感染(呼吸道融合病毒、流感病毒、副流感病毒和腺病毒)多见；而肺炎支原体是515 岁儿童肺炎的常见病因。? 三、儿童 CAP的诊断? 目前国内尚无儿童 CAP的诊断标准，中华医学会呼吸病学会分会制定的成人 CAP诊断和治疗指南（草案）可作为儿童 CAP的参考7，其诊3断依据如下：新近出现的咳嗽咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，可出现脓性痰，伴有或不伴胸痛；发热；肺实变体征和或湿性罗音；WBC1010?9/L 或 WBC410?9/L伴或不伴有核左移；胸部 X线检查肺纹理增强，有气肿伴小片状阴影斑片状浸润影或间质改变，伴或不伴胸腔积液。上述 14 项
5、中任何一项加第 5项，并除外肺结核、肺部肿瘤非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性细胞浸润、肺血管炎等可临床诊断 CAP。上述五项标准基本适合儿童，但儿童有其特殊性。一般婴儿常发生在感冒之后，有流涕咳嗽，1 岁的儿童易出现喘憋呼吸困难，极易合并有呕吐、腹泻等消化道症状，发热易出现惊厥。儿童 CAP辅助检查项目简单，通常是检查血常规，摄胸部 X线片，初步判定是病毒或细菌感染以及肺部炎变程度，对于发热超过 7天者应检测 MP-Igm等排除肺炎支原体感染。? 四、儿童 CAP的治疗? 1.抗生素的选择目前 50%以上 CAP不能通过快速诊断的方法明确病原体，在我国这种情况尤为突出7。
6、鉴于我国儿童 CAP能够明确病原学诊断较少的现实,肺炎抗菌疗法多始于经验性选用,其主要依据是患儿年龄病原学构成谱及细菌耐药情况,肺炎严重程度、胸片特征等。根据急性呼吸道感染抗生素合理使用指南8，选用的抗生素至少应覆盖肺炎链球菌和流感嗜血杆菌,病情严重者还应覆盖金黄色葡萄球菌。我国幅员辽阔,各地经济水平，药源供应差别较大,而细菌流行病学分布和耐药性也不尽4相同,因此抗生素选用只能是原则性的:轻中度 CAP:轻度和一部分中度CAP患儿可在门诊治疗，首选青霉素 G或羟氨苄青霉素或氨苄青霉素或第1代头孢类抗生素,如头孢拉定、头孢羟氨苄或头孢唑啉等。备选第 2代口服头孢菌素,如头孢克洛或头孢丙烯等。考虑
7、病原为支原体、衣原体或百日咳杆菌者可选用大环内酯类抗生素,如红霉素、罗红霉素、阿齐霉素等。重度 CAP：需要收住院治疗。 ?2.联合用药对于重症 CAP或病原不甚明白的 CAP初治经验治疗是联合用药，以增加药物之间的协同作用或覆盖不同的病原，以免延误病情，联合用药也可减少耐药菌的产生机会。儿童 CAP中混合感染占一定比例。肺炎衣原体是混合感染中常见病原体，其中一半以上合并肺炎链球菌感染。混合感染特别是肺炎支原体、衣原体与细菌混合感染的增加为经验治疗方案中 内酞胺类与大环内酯类抗生素的联合应用提供了依据, 已成为儿童 CAP经验治疗方案，并得到循证医学的肯定9。 ?3.用药的策略近年来关于优化抗
8、菌药物治疗提出若干策略，包括转换治疗策略、循环用药或抗生素干预策略、降阶梯、序贯等策略,而短程治疗（Short-course therapy）10，11则是最新提出的一种，旨在减少抗菌药物暴露时间，以减少耐药菌的产生。抗生素的序贯疗法12，即在治疗感染性疾病过程中经静脉给药，病情稳定后口服药物继续治疗的一种治疗方法，在保证足够疗程用药的同时减少长时间静脉输液造成的毒副作用以及给患儿造成的痛苦，减少患儿留院时间，降低院内感染机会，减低费用，临床实践证明在治疗上取得了与每天静脉用药的相同效果，因此近年来采用序贯治疗 CAP已成为一种趋势。 5?4.治疗疗程抗生素使用的疗程应视不同病原、病情轻重程度
9、以及有无并发症等而异，一般抗生素用至热退和主要呼吸症状明显改善后37 天，肺炎链球菌感染一般疗程 710 天，流感嗜血杆菌肺炎 14天，葡萄球菌肺炎 1421 天，支原体或衣原体嗜肺军团肺炎需 21天或更长，真菌性肺炎疗程 12 个月。然而这些主张仅是专家推荐意见，并无临床试验证据的支持13，国外资料14显示短程治疗同样获得满意的临床效果，虽现有的研究资料尚不很充分，但给我们以很多的启发和思考，值得研究和借鉴。? 五、儿童 CAP的预防? 目前临床上用于预防 CAP的疫苗有流感病毒疫苗和多效价的肺炎链球菌荚膜多糖疫苗。冬季流感流行可直接导致流感病毒性肺炎或继发细菌性肺炎，但流感病毒疫苗可有效地
10、控制流感病毒所致疾病的严重程度。由于流感病毒每年或每隔几年就会发生变异，所以需要每年复种。多效价的肺炎链球菌荚膜多糖疫苗已被证实具有减少肺炎链球菌肺炎，减少耐药菌株携带率的作用，现有一种新的肺炎链球菌多种合成疫苗上市，具有很好的免疫原性，主要用于 2岁以下儿童，据报道有效率为93.915。 ?CAP 在全世界范围内严重威胁儿童的健康，如何提高患儿治愈率、降低病死率，是儿科医生仍须探索的问题。由于对 CAP较难以进行病原学诊断，且病因复杂,在不同的地区、年代、季节其病原谱不一样，因此6治疗需根据患者可能的病原及其耐药性，选用有效的抗菌药物。对于治疗效果不佳者，需根据病情及药敏及时调整治疗方案。近
11、年来采用转换治疗策略、循环用药或抗生素干预策略、降阶梯、序贯及短程等治疗策略治疗 CAP已成为一种趋势。 参考文献 1 Mcintosh K. Community-acquired pneumonia in childrenJ.N Engl J Med，2002Feb 7;346(6):429-37. 2袁壮.儿童社区获得性肺炎的概念及临床意义J.中国实用儿科杂志,2003,18(9):517-518.? 3刘恩梅.小儿社区获得性肺炎病原学研究进展及临床对策J.实用医院临床杂志,2005,2（3）:23-25.? 4Yin CC, Huah LW, Lin JT, et al. Lower r
12、espiratory tract infection in hospitalized childrenJ.Respirology，2003，8(1):83-89.? 5Thibodeau KP, Viera AJ. Atypical pathogens and challenges in community-acquired pneumoniaJ.Am Fam Physician，2004，69(7):1699-1706.? 6庞保东,董琰，张慧玉，等. 儿童社区获得性肺炎非典型病原体临床分析J.中国综合临床，2005，21（9）：849-850.? 7中华医学会呼吸病学分会.社区获得性肺炎诊
13、断和治疗指南(草案)J.中华结核和呼吸杂志,1999,22(4):199.? 78中华医学会儿科学分会呼吸学组.急性呼吸道感染抗生素合理使用指南(试行)(下部分)J.中华儿科杂志,2001,39(6):379.? 9刘春峰. 儿童社区获得性肺炎的经验治疗J.中国实用儿科杂志,2003,18(9):518-520.? 10Kolditz M, Halank M,HoffkenG.Short-course antimicrobial therapy for community-acquired pneumoniaJ.Treat Respir Med，2005，4(4):231-239.? 11Ma
14、ndell LA. Update on community-acquired pneumonia. New pathogens and new concepts in treatmentJ.Postgrad Med，2005，118(4):35-46.? 12吴菊芳.序贯疗法的概念及应用现状J.中国实用儿科杂志，2003，18（4）：193. ? 13何礼贤. 值得研究和借鉴的短程抗菌治疗策略J.中国抗感染化疗杂志，2005,5（5）:318.? 14MASCOT pneumonia study group. Clinical efficacy of 3 days versus 5 days
15、of oral amoxicillin for treatment of childhood pneumonia: a multicentre double-blind trialJ.Lancet，2002，360(9336):835-841.? 15Gross PA. Vaccines for pneumonia and new antiviral therapiesJ.Med Clin Nor Amer，2001，85(6):1531-1544.? (收稿日期：2006-02-15 修回日期：2006-05-25)? (编辑：潘明志) 8注：本文中所涉及到的图表、注解、公式等内容请以 PDF格式阅读原文
