1 第二类医疗器械经营取消备案申请表企业名称备案编号 备案日期法定代表人 企业负责人经营方式 批发 零售 批零兼营住 所经营场所库房地址经营范围姓名 身份证号 联系电话 （手机） 传真 电子邮件联系人方式取消备案取消备案原因:本企业承诺所提交的全部资料真实有效，并承担一切法律责任。法定代表人（签字） （企业盖章）年 月 日填表说明：本表按照实际内容填写，不涉及的可缺项。
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