1、福建省省本级工伤认定申请表申请人（单位公章）：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：姓 名 性别 出生日期 联系电话身份证号码 家庭地址用人单位 工作岗位用人单位地址联系电话伤情诊断（鉴定）诊断（鉴定）时间职业病名称接触职业病危害时间受伤害经过简述：工伤职工（或近亲属、工会组织 ）意见：签字： 年 月 日用人单位意见：负责人签字（公章）年 月 日社会保险行政部门审查资料和受理意见（公章）年 月 日 填表说明：1、本表打印或用钢笔填写，字体工整清楚。2、申请人指用人单位、受伤害职工或其近亲属、工会组织。申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。3、“伤情诊断（鉴定）”栏填写受伤害的具体部位，
2、或职业病名称。死亡的应注明。4、“诊断（鉴定）时间”栏，受伤或死亡的，按初 诊时间 填写；职业病患者，按 职业病确诊时间填写。5、“受伤害经过简述”栏，应写明事故发生的时间、地点，当 时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。 职业病患者应按职业病诊断证明书（或职业病诊断鉴定书）写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确 诊结果。6、“工伤职工（或近亲属、工会组织）意见” 栏， 应写明提出工 伤认定申请并签字。7、“用人单位意见”栏， 应签署所填情况是否属实，是否同意申请工伤， 单位负责人应签字并加盖单位公章。8、“社会保险行政部门审查资料和受理意见”栏，应填写补正材料或是否受理的意见。9、此表一式二份，社会保险行政部门、申请人各留存一份。
