1、气胸（pneumothorax）,长沙医学院内科教研室 阳旭军教授,第二篇呼吸系统疾病 第十一章胸膜疾病,学时数 2学时,课时数 表2学时,一、概述,气体进入胸膜腔，造成积气状态，称为气胸 正常胸腔内没有气体，胸腔内出现气体仅在三种情况下发生： 肺泡和胸腔之间形成破口 胸壁创伤产生与胸腔的交通 胸腔内有产气的微生物,1/40,气胸对机体的影响,气胸胸腔内压力胸内负压变 为正压压缩肺静脉回心血流受阻 产生程度不等的心、肺功能障碍,病因和发病机制,一、继发性自发性气胸1.肺结核2.慢性阻塞性肺疾病3.肺癌4.肺脓肿5.尘肺6.胸膜上异位子宫内膜（月经性气胸）,二、原发性自发性气胸1.常规X线检查，
2、肺部无显著病变，胸膜下（多在肺尖）可有肺大疱，破裂后形成特发性气胸2.多见于瘦高体型的男性青壮年3.胸膜下肺大疱的原因，可能与非特异性 瘢痕或弹性纤维先天性发育不良有关4.脏层胸膜或胸膜粘连带撕裂，血管破裂可形成自发性血气胸,5,诱因,1.航空、潜水作业无适当防护措施时，从高压环境突然进入低压环境2.持续人工正压呼吸加压过高时3.抬举重物用力过猛，剧咳、屏气、大笑,临床类型,一、闭合性（单纯性）气胸1.胸膜破裂口较小，随肺萎陷而关闭，空气不再继续进入胸膜腔2.胸腔内压接近或略超过大气压，测定时可为正压或负压，视气体量多少而定3.抽气后，压力下降而不复升，表明破口不再漏气。胸腔内残余气体将自行吸
3、收，胸腔即可维持负压，肺随之复张,二、张力性（高压性）气胸1.破口呈单向活瓣或活塞作用 吸气时胸廓扩大，胸腔内压变小 呼气时胸内压升高，压迫活瓣使之关闭 每次呼吸运动均有空气进入胸腔而不能排 出，胸腔内空气越积越多，胸腔内压持续增 高，使肺脏受压，纵隔向健侧移位，影响心脏、血液回流2.胸腔内压超过10 cmH2O，甚至高达20cmH2O, 抽气后胸内压下降，但又迅速复升。需紧急抢救处理,张力性气胸发生机制示意图,三、交通性（开放性）气胸,破口较大或因两层胸膜间有粘连或牵拉，使破口持续开启，吸气或呼气时，空气自由进出胸膜腔胸腔内测压在0 cmH2O上下波动，抽气后观察数分钟，压力维持不变,10,
4、临床表现,气胸对呼吸、循环功能的影响的因素1.气胸发生前肺基础疾病及肺功能状态2.气胸发生的速度3.胸内积气量及压力,诱因 持重物、屏气、剧烈体力活动，偶有睡 眠中突然发病症状 突感一侧胸痛、气促、憋气，可有咳 嗽，但痰少 小量闭合性气胸通常先有气促，数小时 后渐平稳 积气量大或原有较严重的慢性肺疾病 者，患者不能平卧，或健侧卧位,张力性气胸迅速出现严重呼吸循环障碍，患者表情紧张、胸闷、挣扎坐起、烦躁不安、发绀、冷汗、脉速、虚脱、心律失常、奇脉、甚至意识不清、呼吸衰竭原有严重哮喘或肺气肿基础上并发气胸时，胸闷及呼吸困难无明显改变，必须和原先症状仔细对比，可作胸部X线检查鉴别,体征望诊：气管向健
5、侧移位、患侧胸部隆起、 呼吸运动减弱触诊：触觉语颤减弱叩诊：过清音或鼓音。右侧气胸肝浊音界下降听诊：呼吸音减弱或消失，液气胸时可闻 及胸内振水声血气胸时，如失血量过多可使血压下降，甚至发生失血性休克,影像学检查,一、X线胸片1.纵隔旁出现透光带示有纵隔气肿2.气胸线以外透亮度增高，无肺纹可见。有时气胸显示不清晰，作呼气位胸片3.大量气胸时，肺脏向肺门回缩，外缘呈弧形或分叶状，注意与中心型肺癌鉴别4.大量或张力性气胸示纵隔及心脏移位,15,5.肺结核或肺部炎症时胸膜多处粘连，发生气胸多呈局限性包裹。局限性气胸在后前位胸片易遗漏，需结合透视变动体位易见6.液气胸可见液平面，结合透视变动体位可见液面
6、移动二、CT对于小量气胸，局限性气胸以及肺大疱与气胸的鉴别，比X线敏感和准确,右侧气胸，肺组织被压缩95%以上，被压缩肺上缘呈弧形的细线条影响（气胸线）肺野无肺纹理,外伤后大量气胸,诊断,症状体征 X线,鉴别诊断1.支气管哮喘与阻塞性肺气肿2.急性心肌梗死3.肺血栓栓塞症,4、肺大疱（肺巨型空洞、肺囊性改变）肺大疱为圆形透光区，大疱边缘无发丝状气胸线，疱内有细小的纹理，为肺小叶或血管的遗留物。肺大疱向周围膨胀，将肺压向肺尖、肋膈角、心膈角气胸者胸外侧的透光带，无肺纹理可见5、其他：消化性溃疡穿孔、胸膜炎、肺癌、膈疝，有的急性胸痛、上腹痛及气促,治疗,目的：促进患侧肺复张、消除病因、减少复发影响
7、因素：年龄、基础肺疾病、气胸类型、肺萎陷时间长短及治疗措施复张时间长：老年人；交通性气胸闭合性气胸;有肺基础疾病及肺萎陷时间长者;单纯卧床休息肺复张胸腔闭式引流或胸腔穿刺;有支气管胸膜瘘、脏层胸膜增厚、支气管阻塞者易导致慢性持续性气胸,一.保守治疗,1.小量闭合性气胸（20%），7-10天内可吸收。气胸发生后24-48小时内有可能症状加重2.严格卧床休息，酌情予镇静、镇痛药物3.吸氧（40%浓度）4.基础疾病治疗5.监测病情，防止发生呼吸衰竭（A-V分流致Q/B比例失调；限制性通气功能障碍）,25,二.排气疗法,(一) 胸腔穿刺抽气闭合性气胸1.积气量20%,胸腔穿刺排气或人工气胸测压、排气。
8、气量较多时，可每日或隔日抽气一次，50cm,以免瓶内的水反流入胸腔,水封瓶闭式引流装置,拔管：未见冒出气泡1-2天后，患者不感到憋气，听诊呼吸音恢复，经透视或胸片肺已全部复张，可拔管如无气泡冒出，患者症状缓解不明显，应考虑为导管不通畅，或部分滑出胸膜腔，需及时更换导管或其他处理多管胸腔闭式引流（气胸分隔） 双侧胸腔闭式引流术（双侧气胸）,30,负压吸引闭式引流术如闭式引流术后肺持久不张时应用负压：-8-12cm H2O，宜持续开动负压吸引机无气泡冒出，胸透肺已复张，可夹住引流管，停止负压吸引，观察2-3天，透视气胸未复发可拔管,三.化学性胸膜固定术,目的：预防复发方法：胸腔内注入硬化剂，产生无
9、菌性炎症， 使脏层和壁层胸膜粘连，从而消灭胸膜 腔隙适应症：持续性或复发性气胸 双侧气胸 合并肺大疱 肺功能不全，不能耐受手术,具体方法（胸膜粘连疗法）,药物：四环素粉针剂、灭菌精制滑石粉、50%葡萄糖等方法：先闭式引流使肺完全复张，注入适量利多卡因后转动体位，15-20分钟后注入粘连剂，转动体位，夹管观察24h，吸出多余药物。2-3d后X线透视气胸已愈可拔管,35,四.手术治疗,适应症： 内科治疗无效的气胸长期气胸,血气胸，双 侧气胸，复发性气胸，张力性气胸引流失败 者，胸膜增厚致肺膨胀不全或影像学有多发 性肺大疱者方法： 胸腔镜 开胸手术,五.并发症及其处理,（一）脓气胸常由坏死性肺炎、肺
10、脓肿、干酪样肺炎并发，病情危重常有支气管胸膜瘘形成。积极应用抗生素（全身及局部），必要时根据情况考虑手术（二）血气胸肺完全复张后出血多能停止抽气排液及适当输血如出血不止，可考虑开胸结扎出血的血管,（三）纵隔气肿与皮下气肿,1.原因肺泡破裂间质性肺气肿沿血管鞘纵隔气肿、皮下气肿（胸、腹部、上肢）高压气胸抽气或闭式引流后针孔或切口皮下气肿气体进入肺间质、循血管鞘、经肺门纵隔气肿,2.纵隔气肿临床表现症状：干咳、呼吸困难、呕吐、胸骨后疼痛向双肩及双臂放射。疼痛因呼吸运动及吞咽动作而加剧体征：发绀、颈静脉怒张、脉快而速、低血压、心浊音界缩小或消失、心音遥远、心尖部可听到清晰的与心跳同步的“卡嗒”声（Hamman）,3.X线：纵隔旁或心缘旁（主要为左心缘）可见透明带4.治疗：随胸腔内气体排出而自行吸收吸入高浓度氧有利于气肿消散影响呼吸循环功能时，胸骨上窝穿刺或切开,40,再见,负压吸引水瓶装置,
