1、第二类监控化学品经营许可申请表申请单位（盖章） 宣 布 代 码 详 细 地 址 邮 政 编 码 监控化学品 化学品类别 申 请 日 期 年 月 日工 业 和 信 息 化 部 办 公 厅 监 制0填写说明（一）经营第二类监控化学品的，应当向省级工业和信息化主管部门提出正式书面申请并填写此表。（二）本申请表中， “申请单位”栏，填写申请单位“营业执照” 上的名称。 “详细 地址” 栏，填写监控化学品经营设施所在地的详细地址。 “经济类型” 栏，依照关于划分企业登记注册类型的 规定（国统字201186号），填写企业登记注册类型。（三）本申请表可以用黑色或蓝黑色钢笔、签字笔填写，字迹要清晰、工整；也可
2、以用打印机打印四号字文本，但“ 法人代表签字”必须由本人用黑色或蓝黑色钢笔、签字笔签署姓名。（四）本申请表中监控化学品名称需用全称填写，不得用简称、别称等。化学品名称须与各类监控化学品名录一致。（五）申请表内容填写无误后，将申请表连同附件一并报送所在地省级工业和信息化主管部门，或通过设区的市级工业和信息化主管部门转报省级工业和信息化主管部门。（六）本申请表设置的栏目尺寸，不能满足填写内容的需要时，可自行设置栏目尺寸，但不能改变表格外边距的尺寸；本申请表设置的栏目中表格数量不能满足填写内容的需要时，可自行设置续表，格式和内容要求应与本申请表的表格一致；申请单位在填写申请表时，申请表封面不编制页码
3、，其他页编制页码。（七）本申请表由工业和信息化部安全生产司（国家履行禁止化学武器公约工作办公室）统一制作。1承 诺（一）认真履行禁止化学武器公约义务，遵守中华人民共和国监控化学品管理条例中华人民共和国监控化学品管理条例实施细则的规定。（二）依法购买、销售第二类监控化学品。不向未取得第二类监控化学品生产特别许可的单位购买第二类监控化学品，不向未取得第二类监控化学品使用许可证或经营许可证的单位销售第二类监控化学品。（三）接受当地工业和信息化主管部门的指导，按时、准确申报有关数据。（四）建立、完善监控化学品的管理体系和规章制度。发现第二类监控化学品被盗、丢失时，及时报告当地公安机关和所在地省级工业和
4、信息化主管部门，并积极配合公安机关进行查处。（五）对变质或者过期失效的监控化学品及时制定处理方案，报所在地省级工业和信息化主管部门批准后实施。（六）接受各级工业和信息化主管部门的监督检查。法人代表： 年 月 日（单位盖章）2一、基本情况表附件：1.经营第二类监控化学品的台账式样2.第二类监控化学品采购、存储、销售管理制度3.经营、存储第二类监控化学品的安全措施单位名称详细地址法人代表 联系人联系电话 传 真经济类型 统一社会信用代码营业资照批准单位 营业期限设区的市级工业和信息化主管部门或地方人民政府确定的监控化学品管理部门转报意见（如企业直接向省级工业和信息化主管部门申请，不需填此栏）盖章：年 月 日省级工业和信息化主管部门审查意见盖章：年 月 日
