绍兴企业职工工伤费用待遇结算审核表.DOC

绍兴县企业职工工伤费用（待遇）结算审核表填报单位（盖章） 填报人 电话 填报日期姓名 性别 出生年月 参加工作时间身份证号码 伤残时间 发生事故地点职工基本情况特约医院 评残等级 医疗起止时间抢救医疗费和健康器具费项 目 金 额 医疗费总计门诊医疗费住院医疗费 住院天数医疗费自负金额 医疗费核准支付金额医疗费用审核人 医疗费用复核人劳动能力鉴定费 康复器具费项目 丧葬费 工亡补助金 伤残补助金 医疗补助金 伙食费 其 他金额总支付金额：定期支付费用定期伤残抚恤金 护理费姓 名 出生年月 与亡者关系 月支付标准 家庭住址 生活困难补助费 供养直系亲属说明：1 报销时随带工伤职工身份证及复印件2 工伤认定决定书、工伤认定受理告知书3 劳动能力鉴定结论书、解除劳动合同协议书4 工伤职工医药费原始发票、住院费用明细汇总清单、出院小结、门诊病历5 外地就医的需医疗机构开具的的转院证明，单位提交转院申请