1、1加替沙星治疗肝硬化自发性细菌性腹膜炎例疗效观察【摘要】 目的 探讨新一代喹诺酮类抗生素对肝硬化自发性细菌性腹膜炎的疗效。 方法 选择 83 例肝硬化自发性细菌性腹膜炎病例，随机分为两组，A组 40 例应用加替沙星治疗，B 组 43 例应用头孢唑肟治疗，对比观察两组的治疗效果。结果 应用加替沙星治疗组治愈 35%、好转 25%、无效 40%，应用头孢唑肟治疗组治愈 60.5%、好转 20.9%、无效 18.6%，两组比较有显著性差异，24.615，P0.05。结论 应用加替沙星治疗肝硬化自发性细菌性腹膜炎疗效较头孢唑肟疗效差。 ?竟丶?词】 肝硬化；自发性腹膜炎；加替沙星；头孢唑肟? 文章编号
2、：1003-1383(2008)03-0275-02 中图分类号：R 575.205.722 文献标识码：A? 肝硬化失代偿后，由于腹中的细菌生长繁殖，以致自发性腹膜炎（SBP）的发生率甚高。近年来，因细菌对常用抗菌药物（如喹诺酮、头孢菌素等）的耐药性迅速增加，对 SBP 抗菌治疗的临床疗效逐渐下降，使 SBP 成为难治性感染而危及患者生命。笔者采用新一代喹诺酮制剂（加替沙星）治疗 SBP40 例，现将治疗效果报告如下。 2资料与方法 1.病例选择及诊断标准 83 例 SBP 患者均系本院近 5 年住院的肝硬化失代偿病例，其中男性 60 例，女性 23 例，年龄 2268 岁，平均年龄 42.
3、8岁。随机分为两组，A 组 40 例，应用加替沙星治疗，B 组 43 例，应用头孢唑肟治疗。肝硬化的诊断均符合 2000 年全国(西安)病毒性肝炎会议修订的诊断标准1 。SBP 的诊断参照 Rimola A.及 Moore KP.等修订的诊断标准23：确诊病例：不同程度的发热、腹胀、腹痛；查体腹部张力增高，轻重不等的压痛、反跳痛；腹水量迅速增多，利尿效果差；腹水中多核细胞数250 个/dl，血常规白细胞总数或中性粒细胞分类升高；腹水培养出致病菌。疑诊标准：以上中符合 2 条或以上，但腹水培养未发现致病菌。所有患者入院前 48 小时以内未使用抗菌药物。两组病例一般情况见表 1。两组病例性别、年龄
4、及病情程度无显著差异。? 2.检测方法 细菌学检查在用药前或停用后 12 日进行，用无菌方法穿刺抽取腹水 10 ml，注入含有 106 mmol/L 枸橼酸钠抗凝剂的无菌容器中，抗凝剂与标本之比为 110，立即将腹水接种至血培养瓶中。血培养系统由郑州飞龙设备公司专业生产，按操作规程操作。 3.治疗方法 在给予对症处理、护肝、加强支持治疗的基础上，A 组予加替沙星 200 mg，Q12 h，静脉点滴，B 组予头孢唑肟 2 g，Q12 h，静脉点滴，均治疗 714 天为 1 疗程。? 4.疗效判断标准 治愈：临床症状、体征、实验室检查和细菌培养 43项均恢复正常；好转：上述 4 项中有不同程度的改
5、善，其中至少 1 项未恢复正常；无效：用药 72 小时以后，4 项指标无改善或加重。? 5.统计学方法 采用 2 检验对两组疗效进行比较，P0.05 为差异有显著性意义。 结果 两组病例治疗结果比较，A 组病例无论是临床症状及体征以及实验室检查均差于 B 组（P0.05） 。见表 2。? 讨论 我国是乙肝病毒（HBV）感染率较高的国家之一。由于 HBV 感染的慢性化，致使相当一部分患者演变成为肝硬化或肝癌。近年来，慢性酒精性肝病患者的大量出现又使肝硬化病例的绝对数量进一步增加。肝硬化失代偿后，顽固性腹水为其最突出的表现。很多患者因种种原因未能及时得到妥善治疗，以致形成 SBP，临床症状急剧加重
6、才到医院就诊。因此，临床上 SBP 也颇为常见，而且病情严重，治疗效果多不理想。? 肝硬化与 SBP 关系密切，肝脏是网状内皮系统的重要器官之一，对于来自门静脉系统的细菌有较强的屏障作用。但肝硬化后，这一屏障作用明显减弱或低下，这可能是导致 SBP 的机制之一；另外肠管受腹水浸泡，某些屏障功能弱化，肠内细菌经肠壁淋巴管移位于腹腔，在腹水富4于营养状态下得以大量生长繁殖，可能也是导致 SBP 的重要原因。过去认为 SBP 大多是医院内感染所致，但近年来临床观察显示，绝大多数肝硬化失代偿期患者多以 SBP 就诊住院，证明院外已形成 SBP，主要原因是经济支付能力所限而无力早期诊治所致。? 近年来，
7、由于细菌耐药性的普遍增加，加之肝硬化患者机体反应能力低下，SBP 的治疗成为临床工作中颇为棘手的难题。加替沙星作为一个刚问世不久的喹诺酮制剂，曾对此寄予较高的期望，但本组观察结果显示，疗效仍逊于第三代头孢菌素。其主要原因仍是由于耐药率高所致。SBP80%以上由革兰阴性杆菌感染，大多是大肠杆菌和肺炎克雷伯菌等。陈民钧等报道近年此类细菌对喹诺酮耐药率高达 70%以上4 。最近研究发现新的氟喹诺酮耐药机制为：含有 Qnr 蛋白菌株作用与 DNA 解旋酶，从而造成高水平耐药，而由质粒介导喹诺酮耐药的决定簇-QnrA，已在大肠杆菌和肺炎克雷伯菌中识别出来5 。此机制可能为加替沙星治疗 SBP效果较差的主
8、要原因。另外，喹诺酮类药物口服剂型多，购买和使用方便。使用量远大于第三代头孢菌素，同时存在不同程度的滥用现象，也是使其耐药率增高的一个重要因素。? 本研究两组病例的腹水细菌培养阳性率分别为 A 组 12.5%，B 组13.95%，较文献报道略低6 。SBP 腹水培养阳性率较低的原因可能是SBP 一般在感染早期即可诊断，而腹水中细菌浓度尚低所致。两组病例共培养出大肠埃希菌 7 例，肺炎克雷伯菌 2 例，铜绿假单胞菌 1 例，阴沟肠杆菌 1 例，均为革兰阴性菌。因此从致病菌的细菌谱来看需掌握抗革兰阴性菌为主，兼顾革兰阳性菌的原则。当肝硬化病人一旦确诊为 SBP5或疑似病例，无论腹水细菌培养是否阳性
9、，必须进行抗菌治疗。第三代头孢菌素具有抗菌谱广，体内分布广泛，肾毒性小等优点，仍为治疗肝硬化 SBP 的首选药物。? 近些年肝移植手术迅速发展，尤其是活体肝移植途径的开展增加了供体的来源，为晚期肝硬化患者提供了更多肝移植机会。肝移植的成功，无疑从根本上改善了肝脏功能，杜绝了肝硬化后 SBP 的发生。 参考文献 1中华医学会传染病分会和肝病学分会.病毒性肝炎防治方案J.中华肝脏病杂志，2000，8（6）：324-329.2Rimola A,Garca-Tsco G,Navasa M,et al.Diagnosis treatment And prophylaxis of spontaneous
10、bacterial peritiontiis:A consensus document.Intrnational Ascites ClubJ.J Hepatol,2000,32:142.? 3Moore KP,Wong F,Gines P,et al.The management of ascites in cirrhosis :report on the consensus conference of the Internctional Ascites ClubJ.heaptology,2003,38(1):258-266.? 4陈民钧.中国 2005 年 SEANTR 细菌耐药性监测总结J.中国医学论坛报，2007，32（31）：8.? 5Andreas Voss.2006 年 ECCMID 热点概述J.中国医学论坛报，2007，32（31）：8.? 66王守义.肝硬化自发性细菌性腹膜炎的诊断和治疗J.临床肝胆病杂志，2006，22（1）：19-21.? (收稿日期：2008-03-04 编辑：潘明志)
