青岛大学医学院同等学力人员攻读专业学位硕士申请表.DOC

青岛大学医学院同等学力人员攻读专业学位硕士申请表姓 名 性别 出生年月工作单位 职务或职称通讯地址及邮编 办公电话E-mail 个人电话一寸彩色照片获 学 士 学 位 学 校 、 专 业 及 时 间 现 从 事 专 业 及 年 限申 请 临 床 医 学 硕 士 专 业 领 域 代 码 申 请 临 床 医 学 硕 士 专 业 领 域 名 称住 院 医 师 规 范 化 培 训 起 止 时 间 住院医师规范化培训单位住院医师规范化培训考核合格专业名称及发证日期 证 书 编 号 （ 全 称 ）个 人 申 请申请人签字： 年 月 日所在工作单位推荐意见(包括思想政治表现、工作成绩、临床工作能力、理论基础和专业知识等)单位负责人签字（单位公章）： 年 月 日学院审查意见 负责人签字（单位公章）： 年 月 日