1、1尼莫地平并脑脊液置换治疗蛛网膜下腔出血例临床观察【摘要】目的探讨一种治疗蛛网膜下腔出血方法的疗效。 方法对蛛网膜下腔出血(SAH)进行腰穿放脑脊液合用尼莫地平治疗,并与常规疗法作对照比较疗效。结果治疗组总有效率为 93.02%,对照组为69.56%,治疗组优于对照组(?P?0.01)。SAH 的主要临床症状, 脑血管痉挛发生率，治疗组也均优于对照组(?P?0.01)。结论临床以尼莫地平并脑脊液置换可提高对 SAH 治疗的疗效。 ?竟丶?词】蛛网膜下腔出血；脑脊液置换；尼莫地平? 文章编号：1003-1383(2006)03-0246-02 中图分 类号：R 743.350.5 文献标识码：A
2、? 蛛网膜下腔出血(SAH)是神经内科常见的出血性脑血管疾病，其发生率约占急性脑血管病变的 6%8%1。其急性期并发脑血管痉挛(CVS)和脑积水等是导致病人致残、致死的重要原因。SAH 后 CVS 的发生和发展受痉挛血管周围的血液刺激启动，故早期最大限度清除蛛网膜下腔积血成为预防 CVS 最有效的方法。临床证实,脑脊液置换术是一种行之有效的方法。我院自 20002005 年间,在常规治疗的基础上,应用尼莫地平并脑脊液置换治疗蛛网膜下腔出血 43 例,疗效满意,现报告如下。 2资料与方法 1.一般资料治疗组 43 例,其中男 24 例,女 19 例,年龄 2967 岁,平均51.6 岁;另选择
3、19941999 年收治的 SAH 患者 46 例为对照组,男 26 例,女 20 例,年龄 2570 岁,平均 47.8 岁,两组患者均在发病后 3 天入院。诊断标准为:突发头痛、恶心、呕吐等脑膜刺激征阳性;无局灶性神经缺损体征;伴或不伴神经意识障碍;血性脑脊液;头颅 CT 或 MRI 符合。两组在平均年龄、性别、病情严重程度等方面经统计学处理均无显著性差异。 ?2.治疗方法两组患者基础治疗相同,在绝对卧床、解除精神紧张条件下,给予甘露醇脱水降低颅内压、6?舶被?己酸止血抗纤溶治疗,调节血压,维持水电解质平衡及预防感染等常规治疗。治疗组在此基础上于发病后 3 天内加用尼莫地平口服,剂量为 2
4、0 mg/次,每 4 小时 1 次,持续应用23 周,同时给予脑脊液置换。置换方法是在严格无菌操作下行腰椎穿刺,颅压明显增高者,术前半小时给予静注甘露醇或速尿降低颅内压,穿刺成功后先测初压,而后缓慢放出脑脊液 510 ml,再向椎管内缓慢注射无菌生理盐水 48 ml,如此间隔 510 分钟重复 1 次,最后一次加注地塞米松 5 mg,使置换总量达到 2030 ml，且注入总量较放出总量少 510 ml。根据病情决定置换次数,一般隔日 1 次,共 25 次,直至脑脊液变清,细胞数、蛋白质基本正常。术中及术后要严密观察患者意识、生命体征及瞳孔大小的变化。病程 4 周后总结疗效,并对相关数据作统计学
5、处理。 ?3.疗效判定治疗 4 周后 CT 复查头颅,按 1997 年全国第四次脑血管3病学术会议制定的“临床疗效评定标准”作临床疗效评价。痊愈：症状、体征消失,无后遗症。显效：症状基本消失,肌力提高 23 级,生活能自理。有效：症状基本消失,但留有不同程度的后遗症。无效：指死亡或症状、体征无改变者。 ?4.统计学处理计量资料以均值标准差(-?s?)表示,采用?t?煅椋?计数资料行 ?2 检验，?P?0.05 有统计学意义。 结果 1.临床疗效治疗组 43 例患者住院 4 周后,头痛持续时间较对照组明显缩短(?P?0.01),脑血管痉挛发生率比较有显著性差异(?P?0.01)。见表 1。? 2
6、.两组临床疗效比较治疗组总有效率(93.02%)明显高于对照组(69.56%),比较差异有非常显著性(?P?0.05)。见表 2。? 3.不良反应脑脊液置换的主要并发症为颅低压综合征，治疗组 2 例发生(4.65%),对照组 3 例发生(6.52%),症状为术后头痛加重,且与体位有关,坐起加剧,平卧减轻,可采用延长平卧时间,多饮水,静脉滴注平衡液500 ml,多数可缓解。 讨论 SAH 主要临床症状意识障碍及头痛,与出血后颅内压增高及红细胞对4蛛网膜的刺激有关;SAH 的重要并发症为脑血管痉挛, 是由于出血机械牵拉、压迫、血小板释放大量 5?掺巧?胺(5?HT),血管内皮细胞可分泌具有强烈缩血
7、管作用的内皮素(ET),使 CSF 中 ET 含量升高而引起痉挛。另外SAH 发生后氧合血红蛋白(HbO?2)逐步从红细胞中释出,能选择性地收缩脑血管平滑肌,使脑血管内皮细胞脱落,平滑肌坏死,同时血小板活性因子也可导致血管痉挛2。而 SAH 易发生脑积水,其原因为 SAH 后脑室积血阻塞导水管和血液聚集于基底池第四脑室周围并阻塞第四脑室诸孔,影响了脑室内外 CSF 的循环或大量红细胞聚集于蛛网膜下腔绒毛的表面,导致CSF 吸收障碍,引起早期脑室扩张3。脑室积血和环池积血是急性脑积水的主要因素。而晚期交通性脑积水由于蛛网膜下腔纤维组织在血液刺激下增生,导致蛛网膜增厚,部分破碎的红细胞阻塞蛛网膜颗
8、粒,影响了 CSF的循环和吸收。故蛛网膜下腔出血的主要临床症状、并发症及后遗症等均是蛛网膜下腔积血所致，本观察治疗组无一例发生脑水肿，而对照组有 3 例。基于以上理论,及时清除血性脑脊液及刺激物是治疗的关键。 ?SAH 患者采取腰穿放脑脊液,可以降低颅内压，而且能直接清除蛛网膜下腔的积血，减少红细胞对蛛网膜下腔的直接刺激,达到治疗意识障碍缓解头痛之目的。也可以减少红细胞及血细胞释放 5?HT、血小板活性因子等促脑血管痉挛物质,从而减少脑血管痉挛发生的几率及程度，并且在每次置换终末注入地塞米松,以抗炎、抗自由基、减少渗出,预防蛛网膜粘连,减轻脑积水等并发症4。 ?崮?地平为二氢吡啶类钙离子拮抗剂
9、,为脂溶性,易透过血脑屏障,能有选择性地作用于脑血管,减少钙离子进入血管平滑肌细胞内,抑制血5管的收缩，对抗 5?HT、前列腺素、组胺等物质的缩血管作用,并通过减少血小板、血栓烷 B?2 的释放，增加脑血流量,解除蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛。此外尼莫地平还通过减少或防止钙离子进入神经细胞内,提高脑组织对缺血缺氧的耐受性,显著减少由于血管痉挛所致的缺血性神经损害的发生率和病死率5。因而采用腰穿放脑脊液合用尼莫地平可起互补相加作用，疗效相当满意，是一项行之有效而又简便经济的治疗方法,值得临床应用。 参考文献 1黄如训.脑卒中M.北京:人民卫生出版社,2001，150.? 2朱志平,杨东娟.腰穿放脑脊液伍用尼莫地平治疗蛛网膜下腔出血J.现代中西医结合杂志,2001,10(6):504-505.? 3白惠霞,乔来军,崔炎增，等.终池置管持续脑脊液引流治疗重度蛛网膜下腔出血J.中风与神经疾病杂志,2000,17(2):117.? 4李灿军,毛鹏,张学瑞.脑脊液置换联用尼莫地平治疗蛛网膜下腔出血的疗效观察J.中原医刊,2005,32(24):48-49.? 5李瑛.尼莫地平联合脑脊液置换治疗蛛网膜下腔出血 60 例J.中国煤炭工业医学杂志,2002,5(5):495.? (收稿日期：2006-03-27 编辑：崔群飞) 注：本文中所涉及到的图表、注解、公式等内容请以 PDF 格式阅读原文
