辽 宁 省 预 防 接 种 单 位 备 案 表单 位 名 称 地 址 单 位 电 话 执 业 许 可 证 号 有 效 期 负 责 人 负 责 人 联 系 电 话 接 种 形 式 接 种 周 期服 务 范 围 服 务 人 口 数共 人1.姓 名 ： 从 事 本 专 业 年 限 ： 培 训 证 ：有 无2.姓 名 ： 从 事 本 专 业 年 限 ： 培 训 证 ：有 无3.姓 名 ： 从 事 本 专 业 年 限 ： 培 训 证 ：有 无4.姓 名 ： 从 事 本 专 业 年 限 ： 培 训 证 ：有 无5.姓 名 ： 从 事 本 专 业 年 限 ： 培 训 证 ：有 无从 事 预 防 接 种工 作 人 员 情 况冷 藏 设 备 冰 箱 台 温 控 记 录 ： 有 无儿 童 接 种 信 息 化 已 开 展 未 开 展 预 防 接 种 所 在 地 卫生 行 政 部 门 的 意 见（盖 章 ）年 月 日备 注 注 ：本 表 由 县 级 卫 生 行 政 部 门 备 案 。
