1、临时性心脏起搏临床应用,山东省交通医院心内科曹万才,概述,心血管病种的治疗技术中，最具有“起死回生”作用的治疗是心脏电复律除颤技术和紧急心脏临时起搏术极缓慢的心律失常（窦性停搏、病态窦房结综合征和三度房室阻滞）或快速心律失常（室速、预激伴房颤）可引起血液动力学急剧恶化，使病人处于极其危重的濒死状态此时医生通过娴熟的心脏紧急起搏技术或电复律技术，迅速遏制致命性心律失常，使病人转危为安，生命在短短几分钟内得到拯救,男，47岁，晕厥四次，入院时心电图：完全性房室阻滞， QT = 680 ms ， QTc = 591 ms.,P波,缓慢性心律失常伴晕厥（1）,缓慢性心律失常伴晕厥（2）,心电监护可见尖
2、端扭转性室速,下一步我们怎么办？紧急心脏起搏！,适应症,症状性二度或三度房室阻滞、逸搏心率缓慢症状性窦性心动过缓、窦性停搏及三度窦房阻滞心脏手术后的三度房室阻滞植入永久性心脏起搏器之前，反复发作阿斯综合症患者的过渡治疗植入永久性心脏起搏器失灵，或需更换起搏器而起搏器以来的患者外科手术保护性起搏,临时性心脏起搏的禁忌症,超低温状态 心脏起搏可导致顽固性的室速/室颤和改变低温时的生理代偿机制心脏停搏时间超过20min三尖瓣修补或置换术后（导管无法通过）伴有反复室速的洋地黄中毒出血体质,临时性心脏起搏器系统的组成,临时性心脏起搏器（体外脉冲发生器）临时性起搏电极导管静脉穿刺鞘、穿刺针、指引导丝,临时
3、起搏参数,起搏频率（心率）输出/刺激 阈值感知灵敏度,起搏频率,Paced Interval 起搏间期,Paced Interval,输出,通过输出按钮调节电流强度,Pulse Width(ms)脉宽(ms),Output/Current(ma)输出电流(ma),Output Pulse输出能量,夺获,通过电刺激使心肌除极,输出阈值测定,能够持续夺获心脏的最小输出脉冲,3 mA,2 mA,1 mA,1.频率设置至少高于自身10 ppm .2.降低输出: 逐渐逆时针旋转 OUTPUT 键 直到 ECG 出现失夺获.3.增加输出: 逐渐顺时针旋转 OUTPUT 键 直到 ECG 出现一致的夺获 这
4、个数值就是刺激阈值.4.将输出设置到这一数值的2-3倍，远大于刺激阈值的数值 提供至少2倍的安全范围.5.将频率恢复之前的数值.,感知灵敏度,起搏系统能够看见或感知信号的强度，通过感知灵敏度进行调整，单位为mv；感知灵敏度数值设的越低，起搏器对心脏内信号越敏感,1.25 (mV),2.5 (mV),5 (mV),Sensitivity (mV),VVI （心室按需模式）,起搏器感知自身除极，抑制电脉 冲发放自身心率低于起搏频率，起搏器 发放电脉冲，激动心室,起搏器常见故障,1、感知不良：起搏器不能感知到自身的R波或P波,起搏器常见故障,起搏器由于误感知非自身信号：EMI、T波、极电位等而抑制起
5、搏,2、过感知：,起搏器常见故障,3、失夺获,4、无输出,5348单腔临时起搏器,5348单腔临时起搏器安全特性,低电池电压指示器 在更换电池期间可最少连续15秒钟进行操作（在80 ppm, 10 mA时）；安全的“断电”操作（两键必须同时按下才能使器械断电）；频率和灵敏度刻度盘上的定位器（刻度盘移动的机械约束机构）可明确极限值 或有潜在危险的设定值；除颤休克保护达到360瓦/秒；,临时起搏器放置后的护理（一）,保证安全可靠的连续起搏，术后的监护与护理非常重要，特别是起搏器依赖的患者心电监护 常规持续心电监护，观察起搏与感知功能是否正常，有无新的心律失常，各个班次应床旁交接班测试起搏阈值和感知
6、；起搏阈值增高常为导管脱位的早期征兆，需及时调整电极护理 体外脉冲发生器应固定在床上或患者身上，以防止滑脱牵拉导管脱位，每天应检查接头连接处，确保起搏安全,临时起搏器放置后的护理（二）,穿刺入口处应定期更换敷料威力碘清洗暴露的导管外露的导管盘绕成环，用敷料保护固定穿刺入口处的起搏导管应尽可能固定不动经股动脉途径一般使患者肢体固定或稍动采用颈静脉或锁骨下静脉途径者则限制较少放置临时起搏导管期间应尽量避免抗凝剂治疗；若以应用抗凝剂治疗，则需选择股静脉途径（易于压迫止血）常规预防性应用抗生素,小结,严重心律失常可引起血液动力学明显的变化，危及患者的生命体征及意识，若不及时处理会引发急剧恶化缓慢性心律失常及时予以临时性心脏起搏围术期管理非常重要及早发现电极脱位、严格预防感染至关重要,高度房室传导阻滞,心电图显示高度房室传导阻滞，心室停搏；需紧急心脏起搏,
