聊城基本医疗保险定点零售药店审核表.DOC

聊城市基本医疗保险定点零售药店年度审核表单 位 名 称 法定代表人单位地址 连锁/单体营业执照号码 药品许可证号 GSP 认证证书号营业面积 m2 医 保 负 责 人 联系电话单位职工总人数 参加五项社会保险人数营业员 收银员 药师 其他 合计人员构成姓名 身份证号 执业证号 执业地点药师配置情况营业总收入（元） 医保刷卡费用（元）上年度服务情况名称、地址、面积、法人等变更情况上年度违规及处罚情况定点药店负责人签字：（印 章）年 月 日医疗保险经办机构意见 （印 章）年 月 日注：此表一式两份，医疗保险经办机构和定点零售药店各一份。