船员特免证明申请表.DOC

船员特免证明申请表申 请 人 张三申请时间 2010/08/08 联系人/联系方式 王五/123456789123申请报告1、船舶名称： 2、航行区域： 3、船舶停泊港口： 4、签发对象的资历情况：（可另附页） 5、申请理由及证明材料：（可另附页） 附送材料：1、签发对象的有效适任证书复印件 2、签发对象的海员证复印件 3、签发对象的近期直边正面 5 厘米免冠白底彩色照片 2 张 4、委托证明及委托人和被委托人身份证明及其复印件 声明对以上填写内容的真实性负责。如有不实，愿意承担相应的责任。申请人：张三 （盖章）年 月 日必须加盖公司公章