1、苏州市区全民社会保险登记信息采集表区： 街道： 社区： 户号： 姓名 公民身份号码 手机号码监护人姓名 监护人公民身份号码 监护人手机号码采集状态 已采集 未采集 （原因： 人户分离 长期外出 情况不明）当前参保状态 从未参保 参保后断保 在外地参保（或享受社保待遇）当前常住地 省（市、自治区） 市（区、县） 区（县） 路 号当前状态 学龄前 在校（园）学生 单位就业 灵活就业 无业 务农 参军 服刑 老年无待遇名称工作或学习单位情况 地址 省（市、自治区） 市（区、县） 区（县） 路 号未参保情况未参保原因 无参保意愿 无缴费能力 政策不了解 单位未参保 学校（园）未参保 不符合参保条件参保
2、地 省（市、自治区） 市（区、县）养老保险 在职缴费（含灵活就业缴费） 居（农）保缴费 其他缴费 离退休待遇 居（农）保待遇 其他养老待遇 外地参保情况 医疗保险 职工医保 居民医保（新农合） 其他 备注说明：1、本表登记对象：本市市区户籍，或非本市市区户籍、居住在本市市区、持有苏州市公安机关核发的居住证，但未在苏州市参加社会保险的人员。2、登记对象未满 16 周岁或无民事行为能力的，须填写监护人信息。3、当前参保状态为“从未参保”或“参保后断保”的，须填写“未参保情况”栏；当前参保状态为“在外地参保”的，须填写“外地参保情况”栏。4、未参保的登记对象，当前常住地为港澳台、外国的， “所在省”填写相应地区、国家名称；常住地为江苏省苏州市的，必须填写所在区县名称。5、未参保的登记对象，当前常住地为江苏省苏州市，且当前状态为“在校（园）学生”或“单位就业”的，必须准确填写工作单位或学校、托幼机构情况。我已知悉本表告知事项，并据实填写本人相关事项。 本人/监护人/ 指定代理人签名： 年 月 日社区经办人签名： 采集日期： 年 月 日
