贵阳市城镇居民基本医疗保险医疗费用手工结算登记表审核类别 省 市 县 乡 结算类别 住院 门诊大病姓名 性别 男 女 年龄社会保障号 身份证号 特殊人群 是 否法定监护人 身份证号与参保人员关系户籍所在地或就读学校就诊医院 总医疗费用住院时间 住院天数 天 发票 张联系人姓名 联系人电话报销原因 急救、 抢救 异地探亲 转外就医 门急诊转住院审核中有关问题的说明初审人： 登录人： 复审人：
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