辽宁省省直机关事业单位工伤认定申请表编号：填表单位： （公章） 填表日期： 年 月 日职工姓名 性别 出生日期 年 月 日身份证号码 联系电话家庭地址 邮政编码工作单位 联系电话单位地址 邮政编码职业、工种或工作岗位参加工作时间事故时间、地点及主要原因 诊断时间受伤害部位 职业病 名称伤害经过简述（可附页）用人单位意见：经办人签字：（公章）年 月 日主管部门审核意见：负责人签字： （印章）年 月 日辽宁省人力资源和社会保障厅受理意见经办人签字：年 月 日负责人签字： （公章）年 月 日备注：注：1、请将此表用 A4 纸双面打印；2、编号栏由省人力资源和社会保障厅编写；3、用人单位不同意申报工伤，由个人申报的，用人单位意见和主管部门审核意见栏可不填写，由受伤害职工个人或亲属在备注栏填写，并注明申请的原因；4、患职业病的，请在备注栏填写接触职业病危害岗位及接触职业病危害时间等信息；5、此表一式二份，社会保险行政部门、申请人各留存一份；6、其他注意事项详见辽宁省省直机关事业单位工伤认定申请表填表说明。
