通州区专利保险资助申请表申请单位名称 法人代表申请单位地址 邮政编码申请单位注册地址 企业年销售额联系人 联系电话收款单位银行户名 开户银行 账号保险公司名称 保险金额 保费总额申报项目中所含专利情况序号 专利号 专利名称 专利类别 授权公告日 备注23填表声明：本人提交的文件资料真实、准确、完整，如因虚假填写而导致的任何纠纷或损失，本人将依法承担相应责任。申请人签字盖章：填表日期： 年 月 日受理审核意见：受理审核人签字：年 月 日
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