重庆师范大学特殊教育专业2019年单考单招.DOC

重庆师范大学特殊教育专业 2019 年单考单招考生体检表考生高考报名省（区、市）： 高考报名号：姓名 性别 民族 出生年月毕业学校 毕业时间既往病史（如实填写）免冠照片（以上由考生填写）左裸眼视力 右矫正视力眼其它眼疾色觉检查左 米耳 听力右 米耳疾鼻 嗅觉 咽喉口腔 唇腭 齿 口吃五官科其它医师意见签字身高 厘米 体重 千克皮肤 四肢脊柱 颈部关节 面部外科其它医师意见签字血压： / Kpa （ 毫米汞柱）心律： / 次/分发育及营养状况：神经及精神疾病：心脏及血管疾病：内科腹部疾病： 肝：脾：医师意见签字胸部放射线检 查 医师签字化 验检 查（附化验单）血 尿 肝功其 他检 查 医师签字体 检结 论 负责医师签字 单位盖章复 审意 见 复审单位盖章备 注重庆师范大学教育科学学院制表注：1、 “既往病史”一栏必须如实填写。2、检查结果必须真实，入学复查发现隐瞒疾病者将取消入学资格。3、本表复印有效体检日期： 年 月 日