- 1 -重庆市生育登记服务表（ 孩）（申请 代办 补办 补打 ）注：一孩生育登记服务不填子女情况女方姓名 联系电话身份证号码户籍地现居住地婚姻状况 初婚 再婚 子女情况 姓名： 孩次：男方姓名 联系电话身份证号码户籍地现居住地婚姻状况 初婚 再婚 子女情况 姓名： 孩次：目前孕育情况 未 怀孕 已怀孕（ 周） 已分娩（补办 ）登记承诺：我们夫妻自愿进行生育登记，保证以上所述婚姻、生育、居住等情况完全属 实，且无遗漏，如有不实或者遗 漏，愿意承担相应法律责 任。双方签名或盖章（手印） 年 月 日委托代办（代办人填写）：受 、 夫妻委托，代为办理生育服务证， 对提供的相关信息资料和申请承诺真实性负责，如有不实，愿承担相应法律责任。代办人（签字）： 身份证号码： 与委托人关系： 年 月 日信 息 双 向 比 对 ：通 过 人 口 家 庭 系 统 与 登 记 表 核 实 比 对 ，结 果 一 致 。愿 承 担 核 实 比 对 责 任 。核实人（签字）： 登记单位（公章）经办人 联系电话 登记时间2
