1、镇江市社区卫生服务机构双向转诊上转单-存 根患者姓名 性别 年龄 档案编号 身份证号码 医保卡编号 家庭住址 联系电话 于 年 月 日因病情需要，转入 单位科室。转诊医生（签字）： 年 月 日-镇江市社区卫生服务机构双向转诊上转单（机构名称）：现有患者 性别 年龄 因病情需要，需转入贵单位治疗，请予以接诊。身份证号码 医保卡编号 家庭住址 联系电话 初步印象： 主要现病史（转出原因）：主要既往史：治疗经过：转诊医生（签字）： （机构名称） 联系电话： 转诊时间： 年 月 日接诊医生（签字）： 接诊时间： 年 月 日-填表说明1本表供居民双向转诊转出时使用，由转诊医生填写。2初步印象：转诊医生根
2、据患者病情做出的初步判断。3主要现病史：患者转诊时存在的主要临床问题。4主要既往史：患者既往存在的主要疾病史。5治疗经过：经治医生对患者实施的主要诊治措施。-镇江市二级以上医院双向转诊下转单-存 根患者姓名 性别 年龄 病案号 身份证号码 医保卡编号 档案编号 家庭住址 联系电话 于 年 月 日因病情需要，转回 单位 。转诊医生（签字）： 年 月 日-镇江市二级以上医院双向转诊下转单（中心名称）：现有患者 因病情需要，现转回贵单位，请予以接诊。 身份证号码 医保卡编号 档案编号 诊断结果 住院病案号 主要检查结果：治疗经过：下一步治疗方案及康复建议：转诊医生（签字）： 联系电话： （医院名称） 转诊时间： 年 月 日接诊医生（签字）： 接诊时间： 年 月 日-填表说明1本表供居民双向转诊回转时使用，由转诊医生填写。2主要检查结果：填写患者接受检查的主要结果。3治疗经过：经治医生对患者实施的主要诊治措施。4康复建议：填写经治医生对患者转出后需要进一步治疗及康复提出的指
