20 20 学年第 学期校外实习基地基本情况表院(系): 主管领导: 填表人: 年 月 日基地名称地理位置成为基地的最始时间合作方式(协议、挂牌、其它)实习学生专业班级及人数 教学组织形式实习时间 年 月 日至 年 月 日法人代表 联系电话单位性质 主营业务年产值 主管单位单位员工 大专以上员工实习基地基本情况中级以上技术人员数量实习安排情况:其它情况说明:注:1、此表由带队实习指导教师填写。2、基地名称:指接纳实习的企业名称或实习场所。3、成为基地的最始时间:指协议签字的生效时间或挂牌时间或事实上成为实习基地的初始时间。4、教学组织形式:集中安排或分散进行。
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