陕西省安全资格补证认定申请表姓名 性别 出生日期文化程度 身份证号工作单位 联系电话照片（一寸）特种作业 作业类别 证号安全资格 资格类别 证号证件损坏 （须交回操作证原件）补证原因证件丢失 （须附本人身份证复印件、丢失声明材料，并在陕西省安全生产宣传教育网公告；无工作单位人员需原培训单位确认盖章，离职人员需附原工作单位离职证明材料）本人签字：年 月 日所在单位意见 发证机关意见（公章）经办人：年 月 日（公章）经办人：年 月 日
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