1、顽固性肝腹水临证心得北京中医医院 徐春军顽固性肝硬化腹水是指临床上肝硬化腹水病人经过其他方法治疗而腹水难以消退的疾患，属危症重症之一。据笔者长时间跟随关幼波名老中医学习和自己的临床探索，结合古代治疗此类证候的经验，总结出应在突出中医辩证施治基础上注意补气活血等方法，取得了较好的临床效果。现将主要看法介绍如下：一、 对病因病机的认识肝硬化腹水在中医属“臌症”范畴，古代医籍多有论述，但在临证时并发证较多，病证也较为复杂。笔者认为水湿内停，主要是由于正虚（气虚、脾虚、阴虚）肝郁血滞，中州不运，湿热凝结成痰，瘀阻血络，更由于肝、脾、肾三脏功能失调，三焦气化不利，气血运行不畅，水湿不化，聚而成水。若水蓄
2、日久，或本病湿热未清，蕴毒化热，湿热熏蒸，或见发热，或并发黄疸；严重时痰热互结，蒙蔽心包，也可出现神昏、谵忘等肝昏迷之危候。二、 辩证分型的认识临床报道肝硬化腹水的辩证分型较多，看法也不尽一致，通过多年临床经验，结合临床患者的具体情况，笔者认为肝硬化顽固性腹水的分型如下：（一）湿热蕴结，水湿内停临床症状：腹大坚满，脘腹绷急，外坚内胀，拒按，伴烦热口苦，渴不欲饮，面目肌肤发黄，舌苔黄腻，脉滑数。（二）肝郁血滞，水湿内停临床症状：腹大坚满，按之不陷而硬，胁腹疼痛拒按，伴青筋怒张，头颈胸臂等处可见红点赤缕，或呕血黑便，舌苔紫暗或边有瘀斑，脉细涩。（三）脾肾阳虚，水湿内停临床表现：腹大胀满，形如蛙腹，
3、撑胀不甚，朝宽暮急，伴畏寒肢冷，便溏，舌体胖边有齿痕，苔厚腻水滑，脉沉弱。（四）肝肾阴虚，水湿内停临床表现：腹大坚满，甚则腹部青筋暴露，形体消瘦，面色晦滞，伴心烦少寐，低热盗汗，口燥咽干，舌质红少津，脉细数。但临床表现比较复杂，很难以单一分型完全概括。另外各型之间相互错杂，相互转化，这就需要在辩证时紧抓主症，突出主要矛盾，强调辩证施治为基础，在辩证的基础上注重补气，活血化痰，疏利三焦等方法，往往取得意想不到的疗效。三、 治疗方法的认识1.注重补气在利水中的作用笔者认为肝硬化腹水的病理实质是本虚标实，气虚血滞。气为血之帅，气虚则血无以帅行，血行不畅而滞留经脉，气血不行则水湿难化。在临证时患者多伴
4、有面色黄、体瘦、语言低微、气息短促、乏力、腹胀大肢肿、脉沉细无力等症。可见正气亏虚在腹水产生中具有主导地位，所以补气与利水并用，使之气足血行而水化。补气法的代表药物为生黄芪，此药在药物赋中“补气利水” ，现代医学药理研究它能够增强机体免疫能力，促进细胞增殖，抗衰老，并具有明显利尿作用。微火浓煎内服补气作用更强，用量 3060g，最大用量可达 120g。典型病例：宁某，女，38 岁，患者七年来，腹部胀大，经检查确诊为肝硬化腹水，初起时服中药，一度腹水消退，但不久腹水又起，月经断闭，体重达 85 公斤，腹围最大曾达 160 厘米，腹胀难忍，每月须腹腔穿刺一次，其后在治疗中常服黄芪煎剂等达三年半，尿
5、量较前增多，腹胀减轻，穿刺延长至 4-6 个月进行一次，腹围保持在 100 厘米，月经复至，来诊时面色黄白不泽，腹部膨隆，腹壁静脉曲张，腹水证明显，下肢不肿，舌净脉沉细缓。中医辨证：气虚血滞，水湿停聚。治法：补气活血，利水消胀。方药：生黄芪 60g，党参10g,紫河车 10g,当归 10g,赤白芍各 10g,杏仁 10g,内金 10g,香附 10g,泽兰 15g,桃仁 10g,通草 3g,泽泻 10g,车前子 15g,抽葫芦 10g,丝瓜络 10g。治疗经过：以上方为主，基本不变，黄芪用量逐步增加，三天后曾穿刺放水一次，放水后立即重用黄芪，最多时曾应用 150g，腹围逐渐缩小，腹水证阴性，其后
6、未再穿刺放水，病情稳定，面色润泽，体力增加，睡眠饮食二便均正常，经追踪一直稳定。按：病人腹水达七年之久，长期服用中草药，在重用生黄芪的同时配合党参、当归、白芍等补气养血药物，尽管反复多次大量放水，并未诱发昏迷及肝动衰竭等危候，反而肝功能渐次恢复正常，腹水稳步消退，实由于培补气血之功。2.注意疏利三焦以行水腹水的产生源于气血运行不畅，气郁血滞和肝、脾、肾三脏功能失调，以致聚水而胀，而三焦气化不利为其水蓄的直接因素。三焦所以能发挥有效的决渎作用，排泌水液，与肺、脾、肾的生理功能密不可分，三脏功能的正常和协调，是维持三焦决渎功能的重要保证，若肺气失于宣达肃降，或脾运不健，或肾气开阖不利，任何一脏功能
7、障碍，均可能影响三焦决渎，所以水的代谢， “其源在脾” 、 “其布在肺” 、 “其司在肾” ，治水之法在于疏利三焦。典型病例：顾某，女，64 岁，患者半年来食欲不振，一月前发烧后尿量减少，腹部胀大，下肢浮肿。现证：口干口苦，食欲不振，胃脘作胀，轻度咳喘气短，胸满而闷，两胁胀痛，痛引腋窝，尿少色黄，下肢浮肿，大便如常。查体腹部膨隆，有明显移动性浊音。腹围 82 厘米，腰及下肢凹陷性水肿，胸片：左侧胸腔积液。诊断：肝硬化腹水伴胸腔积液。中医辨证：脾气虚弱，气滞血瘀，三焦气化不利，水湿泛滥。治法：健脾益气，疏利三焦，佐以活血化瘀软坚。方药：生黄芪 30g,云苓 60g,炒白术 20g,茵陈 30g,
8、麻黄 3g,杏仁 10g,葶苈子 10g,防己 10g,生苡米 20g,冬瓜皮子各 10g,大腹皮 10g,肉桂 3g,车前子30g,猪苓 10g,赤小豆 30g,炙鳖甲 10g,桃仁 10。治疗经过：以上方为主，随症略有加减，服药 80 剂，咳喘已平，胸腹已不胀痛，食睡均佳，二便正常，唯下午及晚间下肢仍有轻度浮肿。胸水证腹水证均已消失，腹围 73 厘米，病情缓解。按：病人上有胸水，中有腹水，下肢浮肿，属于水湿弥漫三焦，所以在治疗时以葶苈子、杏仁宣通肺气，白术、云苓、大腹皮健脾运气，防己、肉桂、车前子、猪苓等温肾通关以利下焦，冬瓜皮、子并用通利上下，各药共起疏利三焦作用，配合重量黄芪，病情得以
9、稳定。3.重视活血化痰以助利水腹水的产生阶段为肝硬化的失代偿期，而肝硬化的形成主要与病毒性肝炎有关，所以其病机由湿热转化而来，湿邪困脾，脾困日久，运化失职，转输无权，正气亏耗。则脾气虚衰，正气不行，浊气不化，湿浊顽痰凝聚胶结，另一方面，热淫血分，伤阴耗血，更由于气虚血滞，以致瘀血停留，着而不去，凝血与痰湿蕴结，阻滞血络则成痞块；进而凝缩坚硬，推之不移，脉道受阻，则络脉怒张，青筋暴露。所以气虚血滞，痰浊内阻为肝硬化之本，故而活血化痰要贯彻肝硬化治疗的始终。据笔者认为，活血化痰应用与否直接关系到腹水的消退和病情的稳定。典型病例；刘某，男，51 岁，患者一年来，自觉腹胀，阴囊及下肢肿胀，曾经医院检查
10、为肝硬化腹水，现证：胃脘胀满，精神不振，食欲不佳，睡眠不安，小便黄少色如浓茶。检查有明显腹水证，腹围 83 厘米，下肢凹陷性水肿，舌苔白舌质暗脉沉弦细。中医辨证：肝郁血滞，水湿内停。治法：活血化痰，利湿行水消胀。方药：茵陈 10g,赤茯苓15g,通草 3g,泽泻 10g,杏仁 10g,橘红 10g,当归 10g,牛膝 10g,白芍 15g,丹皮 10g,生黄芪30g,生姜皮 3g。治疗经过：服上药 15 剂后小便量逐渐增多，精神好转，睡眠食欲转佳，腹围 75 厘米，移动性浊音不明显，下肢浮肿消失，病情稳定，继续观察。按：患者病程一年有余，有明显腹水征，下肢浮肿，辩证为肝郁血滞，水湿内停，在治疗时除注重补气以生黄芪、当归益气养血，使之气充血行，又以杏仁、桔红化痰通络，佐以丹皮凉血活血，旨在活血行气，化痰以助水行，符合“治水先治气，气行水自制”的原则。活血化痰法实为广义的治气概念，方中虽无明显行气之品，但服药后小便量增多，腹水减少，下肢浮肿消失，非但症状改善，肝功能也趋于恢复，病情稳定。
