1、第九节 老年关节炎和肌骨骼疼痛1.有骨关节炎的老年关节发生哪些改变？衰老是形成骨关节炎的危险因素之一。衰老关节与受骨关节炎的关节间存在着生物化学上的差异。对正常关节而言，软骨中水分占 70%，并通过软骨细胞、蛋白多糖、II 型和 IX 型胶原之间的相互作用而维持。在衰老的关节中，这些蛋白多糖成分发生改变，软骨水分降低。在受骨关节影响的关节中，突出特点为软骨减少，软骨的水分增加，来自于软骨细胞或滑液的炎症介质使蛋白多糖及胶原降解，从而使蛋白多糖成分和合成减少。2.老年人关节炎状况的流行情况是怎样的？关节炎和肌骨骼病是老年人中最流行的慢性疾病，也是工作年龄成人中重要的公共健康问题。随着人口的老龄化
2、，关节炎的发病及其对功能的负面影响，也将上升。据 Hughes 的一项研究，在一组年龄逾 60 岁的老年人样本中，诊断最常见的肌骨胳病变是骨关节炎（占 83%） 、陈旧性骨折（占 32%） 、及软组织风湿病（占 13%） 。关节损伤最常见于上下脊柱（92%） 、手（ 58%） 、足（55%） 、膝（35% ）和髋（20% ） 。关节损伤、疼痛、精神状态对预测将来的残疾都有影响。3.疼痛的影响是什么？疼痛和运动受限能通过影响日常生活活动（ADLs）的执行而限制老年患者的自理能力。上肢损伤在男性中较明显，并与不能执行日常生活活动显著相关，而下肢损伤在女性中更普遍，并于日常生活工具的使用受损显著相关
3、。在超过 80 岁的人群中，男女两性上下肢损害的发病率均升高。国家健康调查揭示，社会上有关节炎的老年人中，70%有 1 种以上的躯体活动受限，约 2/3 有 5 种以上的日常生活活动受损。对老龄人群的纵向研究资料表明，与风湿病相关的残疾程度随时间推移而加重，这些损害被发现是预后不良后果的极其重要的危险因素。与那些无运动受限的老年人相比，有 1 种以上日常生活活动受损的老人死亡的可能性为前者的 2.5 倍，死于疗养院的可能性为前者的5 倍。在疗养院，因肌骨骼病变引起的疼痛相当普遍，常限制患者的行为能力。对肌骨骼不变的早期诊断及提供适宜的治疗可提高老年人完成日常工作的能力及改善其生活质量。然而，由
4、于伴发病的影响及认知功能受损，老年人肌骨骼病变的症状可能不如年轻人明显。在损伤或残疾不显著时，功能的下降可能不易被患者本人、家庭成员和治疗小组成员的察觉。4.老年人肌骨骼症状的病因有哪些？关节疼痛、运动受限、肿胀及晨僵是各种关节炎的共同特征。全面的病史、系统回顾和体格检查将有助于鉴别各种老年风湿病，如那些有关节炎或软组织受累（如骨关节炎、结晶关节病、关节周炎、腱炎、滑囊炎及陷夹神经病（entrapment neurophaththies） ）的状况，与那些也可能有系统表现的状况（如感染性关节炎、风湿性多肌痛、巨细胞动脉炎、老年发作性类风湿性关节炎、结缔组织病）之间的鉴别。恰当的放射照片及实验室
5、检查，包括滑液分析，有助于早期、准确地确立诊断。5.慢性关节炎最常见的形式是什么？年龄逾 55 岁的患者中最常见的及最易致残的风湿病为骨关节炎，放射照片的改变常先于症状发生，并直到病情明显进展及发生软骨损害时方与症状较好地相符。约 30%50%的老年患者有关节痛、僵硬及运动受限症状。研究显示 12%的老年患者因骨关节炎所致的疼痛和运动受限不能完成日常生活活动，这些人中约半数最后死于卧床及轮椅上。残疾的影响因素包括其他伴发病的严重性、心肺状况、视力或听力受损、肾病、活动能力、社会支持、受教育程度、收入及获得社会和疗养院关怀服务的可能性。6.描述作为骨关节特征的常见症状及检查所见骨关节炎常累及的关
6、节包括重量支撑区，如腰椎、髋关节、膝关节。手（特别是第一掌指关节） 、颈椎及足（主要是第一跖趾关节）亦常被累及。当出现晨僵时，典型者持续 1030 分钟。活动停止一段时间后常出现关节僵直，而疼痛却随活动加重、随休息改善。肌骨骼检查可揭示肿胀、畸形、骨质增生（分别指的是累及远端和近端手指节间关节的赫伯登结节和布夏尔结节） ，亦可见到捻发音、运动受限和滑液渗出。而肌痉挛、腱挛缩及关节囊挛缩的出现取决于受累部位。颈痛和腰痛可能由骨突关节关节炎、骨赘形成、周围组织受压、肌痉挛等所造成。根症状是神经根受压所致，当椎间盘退化形成小面关节及黄韧带肥大，使椎管变窄造成脊髓受压时，则形成颈椎和腰椎狭窄。椎骨前赘
7、亦可造成脊髓受压，或者可形成局限性的疼痛、肢体虚弱、共济失调步态、或异常神经学表现。假跛行是腰椎狭窄的一个典型特征，并被描述为随行走而发生的臀部或大腿疼痛，可因休息或腰部俯屈而减轻。髋部的疼痛感觉通常位于腹股沟或大腿中内侧，不过它亦可放射至膝或臀部并可能被误诊为腰椎狭窄。骨关节炎所致的疼痛可由任何受累的关节或组织所造成，来自软骨下骨的局部缺血及血管受压、滑膜炎症、关节囊扩张、韧带及粘液囊发炎、软骨破坏、神经终端释放酶及炎症介质、滑液体积增加、肌痉挛，均可造成疼痛。疼痛对睡眠的破坏可进一步加剧疼痛。从而造成更一步的残疾和抑郁症。7.骨关节炎的实验室检查及放射照片有哪些发现？骨关节炎的实验室检查所
8、见常是正常的，放射照片可显示关节腔狭窄伴软骨下硬化为这一典型的早期发现。随着关节炎的发展，可形成边缘骨赘，软骨下骨囊伴硬化及不全脱位。在晚期的病例中，关节体疏松及软骨下萎陷可能表现明显。滑液分析可显示滑液为非炎性（小于 500 个细胞/ml） 。8.有与骨关节炎的形成相关的危险因素吗？（1）虽然年龄是危险因素之一，但并非所有老年人都会形成骨关节炎。（2）先天畸形，如佩特兹病和先天性髋关节脱位，与宽骨关节炎形成相关。（3）关节的既往损伤，炎症状况，如结晶关节病、脓毒性关节炎、代谢性疾病（肢端肥大症和血色素沉着症）及遗传因素均与骨关节炎的形成相关。（4）肥胖是与骨关节炎的形成和进展相关的主要因素。
9、9.怎样最好地治疗骨关节炎？应与患者的情况相结合，制定现实的治疗目标。疼痛常造成健康受损、运动范围缩小及残废。医生必须教育患者进行锻炼、使用关节防护，将每日休息时间规律化、减少和消灭可能造成的疼痛或病情进展的危险因素。应让患者明白骨关节炎的治疗选择，所建议的治疗过程应包括下述方法的结合。锻炼与康复 关节休息时间过长，尤其对老年人可造成健康受损、肌肉萎缩、挛缩及骨质疏松。一个对患者的监督锻炼计划，一名理疗师及一名职业治疗师将有助于改善患者肌力、增加运动范围。应选用合适的辅助器械及装置；运动后运用冷敷和热敷亦有助于康复。药物治疗 开始药物治疗前必须考虑药物的全部副作用、患者的并发病，以及药物间潜在
10、的相互作用。对乙酰氨基酚常是治疗骨关节炎的有效药物。在治疗剂量（4.0g/d）时副作用较非甾体类抗炎药少，而对许多患者效果却和非甾体类抗炎药一样。非甾体类抗炎药是用于治疗关节炎使用最普遍的药，但在老年人中这些药物的不良反应增加，包括急性肾衰，胃溃疡，心血管作用及意识受损。当患者使用这些药物时，必须严密监测不良反应的迹象。除注意药物的全部副作用外，非甾体类激素的选择还应考虑服药频率。局部使用辣椒素乳油一种神经末稍 P 物质释放抑制剂，亦对减轻关节疼痛有效。麻醉药如可待因、丙氧酚及羟考酮亦可在其它方法无效时应用，这种情况常发生于关节炎办骨萎陷，如在无血管性坏死，或有神经受压迹象时。医生需监测这些药
11、物的副作用如便秘、认知功能和呼吸变化等。松弛和生物反馈技术对缓解一些受累患者的疼痛程度有效。关节内注射可的松可用于缓解患者因关节炎所致的疼痛。然而，单个关节每年注射这些药物不能超过 34 次。小剂量抗抑郁药用于控制慢性疼痛取得了一些成功。阻断 5-羟色胺的再摄入可加强脊髓的抑制径路，从而抑制对疼痛的感知。心理咨询 老年骨关节炎患者可能需要心理咨询，尤其是当抑郁症表现明显时。持续性疼痛、残废、畸形、功能减退等常可造成抑郁症。当患者性生活困难和/或因关节炎不能工作时，这种抑郁症可能加重。当这些情况中任何一种出现时，患者必须接受有关精神、性及经济方面的咨询。外科治疗 当保守治疗无效时，可经关节内窥镜
12、行关节清创或灌洗。关节成形术应保留用于持续性疼痛、运动不能及尽管最大程度的药物治疗但仍失去功能的患者。功能康复应在术后 48 小时进行。10.哪些老年人风湿病可呈现畸形单关节炎？当一个关节开始发炎及疼痛，它需要立即进行检查。一些可呈现急性的单关节肿痛的关节炎为：感染性关节炎细菌分枝杆菌属真菌螺旋体病毒结晶所致关节炎痛风假痛风羟基磷灰石病骨关节炎异物反应神经性关节病（夏科关节）无血管性坏死肿瘤系统病变单关节发作（非常少见）类风湿性关节炎系统性红斑狼疮银屑病关节炎艾滋病炎症性肠病白塞氏病赖特综合征反应性关节炎11.脓毒性关节炎的并发症和死亡率是怎样的？脓毒性关节炎是所有年龄人群中对生命最具威胁和最
13、具破坏性的关节炎，如果感染未查出或未被或彻底地治疗，则可在 12 天内发生关节破坏。约 25%40%被诊断为脓毒性关节炎的患者年龄超过60 岁。与总的成人人群 10%的死亡率相比，老年人中该病的死亡率在 19%33%之间。在老年人中，该病的并发症如骨髓炎，关节运动和功能丧失，及骨关节炎均增加。12.试述脓毒性关节炎的临床和诊断特征体格检查所见包括发热，继发育关节囊积液所致的关节肿胀、局部发热、运动能力丧失及严重疼痛，可伴或不伴全身症状。一般应行关节外感染灶的检查。通过对受累关节行关节穿刺术而进行诊断，滑囊液革兰染色或培养出现微生物及滑囊液的感染证据有助于证实诊断。在鉴别上，本病滑囊液细胞计数常
14、高于 50000 个/mm 3，中性粒细胞分类高于80%90%。亦有白细胞计数低的报道，范围 6000 个/mm 3,但这种情况较少见。病原微生物染色阳性菌感染中占 75%，在革兰阴性菌感染中占 50%。其它诊断试验包括血培养，在非淋球菌感染关节炎中阳性率为 25%78%，但在淋球菌关节炎常为阴性。适当的影像技术如 X 线照片或 MRI，可用于评估关节破坏和骨膜炎。最初即应使用对脓毒性关节炎最常见的病原微生物敏感的抗生素，一旦获得培养则可更换抗生素。13.哪些病原微生物在脓毒性关节炎中最常见？革兰阳性需氧菌引起的感染约占患者的 85%，金黄色葡萄球菌占 67%，肺炎链球菌占 3%，非 A 族，
15、乙型溶血性链球菌占 15%，表皮葡萄球菌常见于人工关节感染。革兰阴性菌占老年患者感染的18%，但亦有报告占 30%，革兰阴性和厌氧菌感染亦更常见于肠道外用药、宿主免疫受损、四肢有伤口及胃肠恶性肿瘤的患者。虽然在老年人中不常被考虑，但淋病奈瑟球菌可引起游走性关节炎、腱炎和急性单关节炎。这种形式的感染性关节炎较那些非淋球菌感染所引起的损害轻。当老年人出现相应的临床特征时，应考虑淋病奈瑟菌感染。虽然脓疱和斑点形成皮损形式可见于 2/3 的播散性淋球菌感染，但腱鞘炎才是最常见的临床表现。仅有 25%的播散性淋球菌感染滑液培养可呈阳性。其它致病因子，包括霉菌、病毒、螺旋体（莱姆病） 、分枝杆菌及寄生虫，
16、据报道亦可引起脓毒性关节炎，但其过程更隐伏。脓毒性关节炎的微生物学微生物 发生率 微生物 发生率革兰阳性菌 85% 其它微生物金黄色葡萄球菌 67% 霉菌肺炎链球菌 3% 病毒非 A 族、乙型溶血性链球菌 15% 螺旋体革兰阴性菌 18% 分枝杆菌寄生虫14.讨论脓毒性关节炎的发病机制脓毒性关节炎最常由血源性播散所引起。较少见的病因包括关节外科手术、关节内注射或关节穿透伤。最常见的感染部位包括大关节，如膝和髋，但较小的关节亦可被累及。易于使老年患者罹患脓毒性关节炎的危险因素包括：（1）先前存在的关节病（风湿性关节炎或骨关节炎） ；（2）损伤；（3）糖皮质激素关节内注射（较少见，发生率为注射的
17、1/10000） ；（4）并发的关节外感染（皮肤、软组织、尿道、亚急性细菌性内膜炎） 。损害宿主防御功能的疾病或药物：（1）糖尿病；（2）慢性肾炎；（3）肝硬变；（4）艾滋病；（5）皮质类固醇治疗；（6）细胞毒性药物。15.哪些是老年人中常见的结晶所致的疾病？结晶所致的关节炎常表现为单关节炎。痛风是由单钠尿盐酸结晶所致。痛风的发病率随年老而增高，达到 5070 岁年龄范围患者的 4%。虽然任何关节都可被累及，它常发生于第一跖趾（MTP ）关节、踝、跖骨或膝关节。受累关节常极度触痛、发热、红肿充血、类似急性感染。发作初期可为单关节，但继之发作可为多关节并伴发热。痛风石性痛风常见于老年男性，而利尿
18、剂引起的痛风亦有报道可发生于老年女性。通过偏振光显微镜证实滑液中有尿酸盐结晶可确立诊断。早期的放射照片通常正常，但长期慢性病就可显示典型的关节破坏并有突出的边缘。焦磷酸钙沉积（CPPD）病，亦称为假痛风，随年龄增长而发病率增加，在 6575 岁之间，10%15% 的个体有 CPPD 存在的迹象。这种比率在 85 岁以后上升为 30%60%，最常受累的关节为腕和膝，但其它关节亦可被累及。典型的表现为一种急性自限性单关节炎的征象。然而，亦可形成无症状的由放射照片显示的软骨钙质沉着病及亚急性慢性破坏性关节病变。放射照片常显示膝关节半月板、腕三角韧带及偶尔发生于肩关节软骨的软骨钙质沉着病。其它类似于骨
19、关节炎的所见包括：关节间隙变窄、骨硬化、软骨下囊肿及骨赘形成。应牢记的是痛风和假痛风均可表现为滑囊炎和腱炎。假痛风尚与其它疾病有关：这些疾病包括甲状腺功能低下、甲状旁腺功能亢进、血色素沉着症、低镁血症及低磷血症。磷灰石所致的关节炎，无论是继发于羟基磷灰石（一种骨成分）或其它磷灰石，均能引起急性关节炎或关节周炎。在老年人中发现的一种急性破坏性关节炎被称为 Millwaukee肩综合征。它常典型地见于年龄逾 70 岁的年轻人，其他关节包括膝亦可被累及，滑液常呈血性并有磷灰石结晶的证据。常见的结晶所致的关节炎类 型 结 晶 发 病 率 临 床 表 现痛风 单钠尿酸盐结晶5070 岁龄人群中的 4%
20、最常影响第一跖趾关节，跖骨、踝、膝，其他关节亦可受累。可为单关节或多关节焦磷酸钙沉着病焦磷酸钙结晶 6575 年龄人群的10%15%；85 岁以后的30%60%常影响腕、膝，但其它关节亦可受影响，通常为单关节也可为多关节磷灰石所致关节炎羟基磷灰石或其它磷灰石最常在 6575 岁老年中发病 为急性关节或关节周炎，破坏性关节炎被称为 Milwaukee 肩16.怎样治疗结晶所致的关节炎？痛风、假痛风及磷灰石病的治疗非常相似。一线治疗常为非甾体类抗炎药，在老年人中应谨慎使用，尤其是当存在其它伴发病时。应考虑使用类前列腺素药物作为保护剂。秋水仙素少用于急性发作的结节所致的关节炎，但可用于预防痛风或假痛风。急性发作也可全身使用糖皮质激素，特别是如有多关节受累存在或有非甾体类抗炎药禁忌时。当单关节受累时，关节内类固醇注射可作为一种选择疗法。对慢性关节炎，治疗用药方式与骨关节炎治疗一致。别嘌呤醇和丙磺舒保留用于慢性痛风性关节炎。17.阐述骨坏死并讨论其特点。骨坏死是另一种导致老年人疼痛症的可能原因。疼痛乃由造成受累骨坏死的循环受损所致。通常受累的部位包括膝、髋或肩，但小关节亦可受影响。骨坏死与很多疾病有关，包括系统性红斑狼疮、全身使用皮质类固醇、损伤、酒精中毒、吸烟及骨关节炎，当年它亦可为特发性。
