1、左颞部脑挫裂伤后遗症左颞部脑挫裂伤后遗症 脑挫裂伤的治疗当以非手术治疗为主，应尽量减少脑损伤后的一系列病理生理反应、严密观察颅内有无继发血肿、维持机体内外环境的生理平衡及预防各种合并症的发生。除非颅内有继发性血肿或有难以遏制的颅内高压手术外，一般不需外科处理。 非手术治疗：脑挫裂伤发生之际，也就是继发性脑损害开始之时，两者密切相连、互为因果，所以尽早进行合理的治疗，是减少伤残率、降低死亡率的关键。非手术治疗的目的，首先是防止脑伤后一系列病理生理变化加重脑损害，其次是提供一个良好的内环境，使部分受损脑细胞恢复机能。因此，正确的处理应是既着眼于颅内、又顾及到全身（参阅 13.3.2.（2）。一般处
2、理：对轻型和部分创伤反应较小的中型脑挫裂伤病人，主要是对症治疗、防治脑水肿，密切观察病情，及时进行颅压监护及或复查 CT 扫描。对处于昏迷状态的中、重型病人，除给予非手术治疗外，应加强护理。有条件时可送入 ICU（加强监护病室），采用多道生理监护仪，进行连续监测和专科护理。病人宜采侧卧，保持气道通畅，间断给氧。若预计病人于短期内（35 天）不能清醒时，宜早行气管切开，以便及时清除分泌物，减少气道阴力及死腔。 同时应抬高床头1530；以利于颅内静脉回流，降低颅压。每日出入量应保持平衡，在没有过多失钠的情况下，含盐液体 500ml/d 生理盐水即已满足需要，过多可促进脑水肿。含糖液体补给时，应防止
3、血糖过高以免加重脑缺血、缺氧损害及酸中毒。必要时应适量给胰岛素予以纠正，并按血糖测定值及时调整用药剂量。若病人于 34 天后仍不能进食时，可放置鼻饲管，给予流质饮食，维持每日热能及营养。此外，对重症病人尚需定期送检血液的生化及酸碱标本，以便指导治疗措施，同时，应重视心、肺、肾功能及合并症的防治。特殊处理：严重脑挫裂伤病人常因挣扎躁动、四肢强直、高热、担搐而致病情加重，应查明原因给予及时有效的处理。对伤后早期就出现中枢性高热、频繁去脑强直、间脑发作或癫痫持续发作者，宜行冬眠降温及或巴比妥治疗。外伤性急性脑肿胀又称弥散性脑肿胀（DBS），是重型脑损伤早期广泛性脑肿大，可能与脑血管麻痹扩张或缺血后急
4、性水肿有关，好发于青少年。一旦发生应尽早采用过度换气、巴比妥、激素及强力脱水，同时冬眠降温、降压也有减轻血管源生脑水肿的作用。手术无益反而有害。降低颅内高压：几乎所有的脑挫裂伤病人都有不同程度的颅内压增高。轻者可酌情给予卧床、输氧、激素及脱水等常规治疗。重症则应尽早施行过度换气、大剂量激素，并在颅内压监护下进行脱水治疗。伤情严重时尚应考虑冬眠降温及巴比妥疗法（参阅 13.3.2 降低颅内压治疗）此外，严重脑外伤后血液流变学亦有明显变化，表现为全血粘度、血浆粘度、红血球压积、红血球聚集性和纤维蛋白元均增高；并使红血球变形能力下降，其程度与伤情呈正相关。由于红血球聚积性增强、变形力下降故而互相叠连
5、形成三维网状结合体，使血液流动的切应力增大、粘度升高，引起微循环淤滞，微血栓形成，进而加重脑的继发性损害。因此，在严重脑挫裂伤的治疗中，应注意血液流变学变化并予纠正。目前，神经外科常用的脱水剂甘露醇对血液流变学就存在着双相影响，即输入早期是增加血容量，血液被稀释；而后期则是血容量下降，血液粘度相对升高。如是，若反复多次使用甘露醇之后，势必引起血液粘度的显著增高产生所谓“反跳现象”，甚至，可以加重血管源性脑水肿。为此，有作者对脑损伤病人行脱水治疗时，以红血球压积作批标，按 0.3-0.4 为“最适红血球压积”。采用低分子右旋糖酐（Dextranum-40）0.5g/kg/d 静脉滴注施行等容量或
6、高容量血液稀释疗法，维持血液的粘度在“最适红血球压积”值水平，以减轻脑水肿及脑继发性损害。脑机能恢复治疗：目的在于减少伤残率，提高生存质量，使颅脑外伤病人在生活、工作和社交能力上尽可能达到自主、自立。脑机能恢复虽是对颅脑外伤后期的瘫痪、失语、癫痫以及精神智力等并发症或后遗症的治疗，但必须强调早期预防性治疗的重要性。在颅脑外伤急性期治疗中就应注意保护脑机能，尽量减少废损。当危险期渡过后，病情较为稳定时，即应给予神经机能恢复的药物。同时开始功能锻炼，包括理疗、按摩、针灸及被动的或主动的运动训练。 手术治疗：原发性脑挫裂伤一般不需要手术治疗，但当有继发性损害引起颅内高压甚至脑疝形成时，则有手术之必要
7、。对伴有颅内血肿 30ml 以上、CT 示有占位效应、非手术治疗效果欠佳时或颅内压监护压力超过 4.0kPa(30mmHg)或顺应性较差时，应及时施行开颅手术清除血肿。对脑挫裂伤严重，因挫碎无效，颅内压达到 5.33kPa(40mmHg)时，应开颅清除糜烂组织，行内、外减压术，放置脑基底池或脑室引流；脑挫裂伤后期并发脑积水时，应先行脑室引流待查明积水原因后再给予相应处理。 镇静药物和营养神经药物治疗镇静药物一般用什么样的药比较好营养神经药物治疗请问怎么治疗？ 镇静药一般以巴比妥为主，营养神经药可以选取弥可保。脑挫裂伤科室：外科 并发症：脑挫裂伤可以和脑干损伤，视丘下部损伤，脑神经损伤、颅内血肿
8、合并存在，也可以和躯体合并损伤同时发生。手术治疗后，可能出现术后颅内血肿，脑组织膨出，脑脊液漏，术后癫痫发作。(本站内容未经药历网许可禁止转载) 概述脑挫裂伤是指暴力作用于头部，造成脑组织的器质性损伤。包括挫伤和裂伤两种病理类型。它是颅脑损伤后在大体解剖和 CT 上最常见的一种损伤，通常为多发并伴有其他类型的颅脑损伤。脑挫裂伤可发生于受暴力直接作用的相应部位或附近，产生冲击伤，但是通常发生严重和常见的是脑挫裂伤出现在远离打击点的部位，暴力作用点的对应点，产生严重的对冲伤。 病理病理指主要发生于大脑皮层的损伤，可为单发，亦可多发，好发于额极、颞极及其底面。小者如点状出血，大者可呈紫红色片状。显微
9、镜下，伤灶中央为血块，四周是碎烂或坏死的皮层组织以及星茫状出血。脑挫伤指脑组织遭受破坏较轻，软脑膜尚完整者；脑裂伤指软脑膜、血管和脑组织同时有破裂，伴有外伤性蛛网膜下腔出血（traumatic subarachnoid hemorrhage）。两者常同时并存，临床上又不易区别，故常合称为脑挫裂伤。脑挫裂伤的继发性改变脑水肿和血肿形成具有更为重要的临床意义。前者通常属于血管源性水肿，可于伤后早期发生，一般 37 天内发展到高峰，在此期间易发生颅内压增高甚至脑疝。伤情较轻者，脑水肿可逐渐消退，伤灶日后可形成瘢痕、囊肿或与硬脑膜粘连，成为外伤性癫痫（traumatic epilepsy）的原因之一。
10、如蛛网膜与软脑膜粘连，影响脑脊液吸收，可形成外伤性脑积水（traumatic hydrocephalus)。广泛的脑挫裂伤可在数周以后形成外伤性脑萎缩（traumatic brain atrophy）。临床表现1意识障碍 受伤当时立即出现。意识障碍的程度和持续时间与脑挫裂伤的程度、范围直接相关，绝大多数在半小时以上，重症者可长期持续昏迷。少数范围局限的脑挫裂伤，如果不存在惯性力所致的弥散性脑损伤，可不出现早期意识障碍。2局灶症状与体征 受伤当时立即出现与伤灶相应的神经功能障碍或体征，如运动区损伤出现锥体束征、肢体抽搐或偏瘫，语言中枢损伤出现失语等。发生于“哑区”的损伤，则无局灶症状或体征出现。
11、3头痛与恶心呕吐 可能与颅内压增高、植物神经功能紊乱或外伤性蛛网膜下腔出血等有关，后者尚可有脑膜刺激征、脑脊液检查有红血球等表现。4颅内压增高与脑疝 为继发脑水肿或颅内血肿所致，使早期的意识障碍或瘫痪程度有所加重，或意识好转、清醒后又变为模糊，同时有血压升高、心率减慢、瞳孔不等大以及锥体束征等表现。诊断根据病史和临床表现及 CT 扫描，一般病例诊断无困难。脑挫裂伤可能合并一些其他疾病，因此要进行细致、全面检查，以明确诊断，及时处理。脑挫裂伤病人往往有意识障碍，常给神经系统检查带来困难。对有神经系统阳性体征的病人，可根据定位征象和昏迷情况，判断受损部位和程度。凡意识障碍严重，对外界刺激反应差的病
12、人，即使有神经系统缺损存在，也很难确定。尤其是有多处脑挫裂伤或脑深部损伤的病人、定位诊断困难，常需依靠 CT 扫描及其他必要的辅助检查做出确切的诊断。 治疗脑挫裂伤的治疗当以非手术治疗为主，应尽量减少脑损伤后的一系列病理生理反应、严密观察颅内有无继发血肿、维持机体内外环境的生理平衡及预防各种合并症的发生。除非颅内有继发性血肿或有难以遏制的颅内高压需手术外，一般不需外科处理。 1.非手术治疗? 同颅脑损伤的一般处理。 (1)严密观察病情变化：伤后 72h 以内每 12 小时 1 次观察生命体征、意识、瞳孔改变。重症病人应送到 ICU 观察，监测包括颅内压在内的各项指标。对颅内压增高，生命体征改变
13、者及时复查 CT，排除颅内继发性改变。轻症病人通过急性期观察后，治疗与脑震荡相同。 (2)保持呼吸道通畅：及时清理呼吸道内的分泌物。昏迷时间长，合并颌面骨折，胸部外伤、呼吸不畅者，应早行气管切开，必要时行辅助呼吸，防治缺氧。 (3)对症处理高热、躁动、癫痫发作，尿潴留等，防治肺部泌尿系统感染治疗上消化道溃疡等。 (4)防治脑水肿及降低颅内压： 卧床：如无明显休克，头部应抬高 1530，以利静脉回流及减轻头部水肿。 严格控制出入量：通常给予每天 15002000ml，以等渗葡萄糖盐水和半张(0.5%)盐水为主，不可过多。但在炎夏、呕吐频繁或合并尿崩症等情况时，要酌情增加入量，达到出入量基本平衡，
14、以免过分脱水导致不良后果。另外，每天入量应在 24h 内均匀输入，切忌短时快速输入。 脱水利尿治疗：目前最常用药物有渗透性脱水药和利尿药两类。 A.渗透性脱水药有：甘露醇、甘油制剂、二甲亚砜(DMS0) 、浓缩血浆、人体血清白蛋白等。 B.利尿药有：利尿酸钠、速尿、双氢克尿噻、氨苯喋啶、乙酰唑胺等。甘露醇：常配制成 20%溶液，成人每次 0.251g/kg，每 412 小时 1 次。该药毒性和反跳作用小，降压效果显著，为目前最常用药物。注入速度，一般 100120 滴/min，紧急时，可从静脉快速推注。甘露醇的药理作用在给药后1530min 出现，其作用维持 90min6h。甘油果糖：静脉注射
15、 250500ml ，每 812 小时 1 次。浓缩血浆及人体血清白蛋白：为胶体脱水药，不仅可发挥脱水效能，且可补充蛋白质。浓缩血浆系将一单位干燥血浆，用半量稀释液溶解后输注；人体血清白蛋白，常用量为 10g，2 次/d，静脉滴注或缓慢推注。利尿酸钠和速尿：均为强有力的利尿药物，主要药理作用为抑制肾小管对钠、钾、氯的重吸收，从而产生利尿作用，脑水肿伴心功能不良或肺水肿的病人，更为适用。利尿酸钠，成人剂量 2550mg；速尿，成人剂量 2040mg，肌内注射或用 10%葡萄糖水 20ml 溶解后，由静脉缓缓注入。上述两药，均使大量电解质由尿中排出，故用药期间，要注意电解质变化，随时予以纠正。双氢
16、克尿噻和氨苯喋啶：两药作用机制均为抑制肾小管对钠、氯离子的重吸收，但前者增加钾排出，后者有钾潴留作用，故两药常合并使用。双氢克尿噻，成人每次 25mg，3 次/d；氨苯喋啶 50mg，3 次/d。乙酰唑胺(醋氮酰胺，醋唑磺胺) ：能抑制碳酸酐酶的活性，减少肾小管内氢、钠离子交换，使大量钠离子排除，起到利尿作用。另外，该药尚有抑制脉络丛分泌作用，降低颅压，成人每次 0.250.5g，3 次/d。脱水药虽可降低颅压，但使用不当，亦可产生不良后果，所以，需注意以下几点：没有排除颅内血肿(尤其是硬脑膜外血肿) 前，不宜于伤后立即给予脱水药物，因脑体积缩小后，反而有助于颅内出血。一旦出现脑疝时，为了争取
17、抢救时间，防止脑干受压过重，发生不可逆性损害，则可在术前快速注入甘露醇等脱水药。脱水利尿药均可使水分、电解质大量丧失，长期用药者，更需密切注意，随时纠正。有心功能损害，而又须用渗透性脱水药者，宜减量或用药前先给予强心药(如毛花苷 C 0.4mg)，以防止血容量骤然改变时，引起不良后果。休克、严重肾功能不全者，用药应慎重。其他对抗脑水肿措施，尚有高压氧治疗、适当过度换气和巴比妥药物疗法等方法。 (5)改善微循环：严重脑挫裂伤后，病人微循环有明显变化，表现血液黏度增加，红细胞血小板易聚积，因此引起微循环淤滞、微血栓形成，导致脑缺血缺氧，加重脑损害程度。可采取血液稀释疗法，低分子右旋糖酐静脉滴注。
18、(6)外伤性 SAH 病人：伤后数天内脑膜刺激症状明显者，可反复腰椎穿刺，将有助于改善脑脊液循环，促进脑脊液吸收，减轻症状，另可应用尼莫地平，防治脑血管痉挛，改善微循环，减轻脑组织缺血、缺氧程度，从而减轻继发性脑损害。 (7)保持呼吸道通畅：此类病人昏迷均较严重，伤后常有剧烈呕吐、舌后坠，有时咳嗽及吞咽功能障碍亦可发生，故极易出现呼吸道机械性阻塞，造成脑缺氧和加重脑水肿。因立即清除呼吸道分泌物，牵出舌头，将病人改为侧卧位。估计昏迷时间较长，合并严重颌面伤及胸部伤，或伤后有呕吐物误吸者，为确保呼吸道通畅，减少肺部并发症，应及时行气管切开。如有高碳酸血症或低氧血症时，必须及早行气管切开和呼吸机维持
19、正常呼吸，使 PaO2 维持在 9.3kPa(70mmHg)以上，PaC02 保持在 4.75.3kPa(3540mmHg)。 (8)亚低温疗法：目前国内外亚低温治疗方法已比较规范，主要包括全身降温和局部降温。头部局部降温通常难以使脑温降至亚低温水平，而全身降温方法比较可靠。病人躺在降温冰毯上，通过体表散热使中心体温和脑温降至所需温度，通常为 3235。根据病情需要维持214 天。由于病人在接受亚低温治疗和复温过程中会发生寒颤，故在实施亚低温治疗时应使用适当剂量肌肉松弛药和镇静药以防寒颤。临床通常使用的肌肉松弛药和镇静药为阿曲库铵、安定和冬眠宁。常用剂量：静推阿曲库铵 25mg 或安定 102
20、0mg；500ml 生理盐水阿曲库铵 200400mg冬眠宁 100mg 静滴，2040ml/h。静滴肌松和镇静药速度和用量取决于病人的体温、血压、脉搏和肌松程度。若病人的体温已降至亚低温水平、血压和脉搏平稳、肌松状况良好，肌松和镇静药速度和用量可减少。若病人的体温难以降至亚低温水平，病人躁动不安，应加大肌松和镇静药速度和用量。特别值得注意的是对于使用适当剂量肌肉松弛药和镇静药的病人，必须使用呼吸机，以防肌肉松弛药和镇静药所致的呼吸麻痹。另外，婴幼儿及高龄病人、循环功能明显紊乱者，不宜行亚低温疗法。 (9)肾上腺皮质激素：目前常用的药物为地塞米松、甲基泼尼松龙。本药能抑制脂质过氧化反应，稳定细
21、胞膜的离子通道，改善血-脑脊液屏障，增加损伤区血循环，减轻脑水肿的作用。伤后用药愈早愈好。常规用药为甲基泼尼松龙 40mg，14 次/d；地塞米松 510mg，24 次/d，静脉注射。近来有人主张“大剂量短程冲击疗法” ，地塞米松首次 5mg/kg 静脉推注，6h 重复 1 次，以后 1mg/kg，6 小时 1 次，共 6 次，再用常规剂量 3 天，停药。甲基强地松龙首次30mg/kg 静脉推注，6h 后重复 1 次，以后 15mg/kg，6 小时 1 次，2 天后改常规剂量，用药 3 天停药。但其疗效仍存在较大的争议。 (10)其他药物治疗：主要有以下药物：三磷腺苷(ATP) 、辅酶 A(C
22、oA)、细胞色素 C、镁制剂、大剂量维生素 C(200mg/kg)、尼莫地平(nimotop)、脑活素(cerebrolysin) 、胞磷胆碱(citicoline)、神经节苷脂 (gangliosides)、纳洛酮(naloxone) 、吡拉西坦和吡硫醇注射液等。因严重颅脑损伤后病理生理变化十分复杂，至今尚在继续探索中。上述一些药物广泛用于临床均有一定效果，但尚需继续深入完善，方可形成定论。颅脑损伤的治疗是一种综合性治疗，不可单靠哪一种去完善治疗，是要结合临床实际，选择性地应用。 (11)对症治疗：包括控制癫痫发作，制止躁动，可应用抗癫痫药物，如苯妥英钠、苯巴比妥钠、丙戊酸钠、安定等口服或注
23、射。极度躁动时，可适当采用冬眠药物，有精神症状可用百忧解、奋乃静、喜尔登或三氟拉嗪等。整个治疗中，尚须用抗生素或磺胺类药预防和治疗感染。 (12)护理：是艰苦而又细致的工作，尤其在重型颅脑损伤，护理更显得重要。颅脑伤护理的重点，在伤后 3 天左右，以严密观察病情、及时发现继发性病变为主；3 天后，应以预防肺部并发症及其他感染为主，晚期则需保证营养供给，防止褥疮，功能训练等。 2.手术治疗? 原发性脑挫裂伤一般不需要手术治疗，但当有继发性损害引起颅内高压甚至脑疝形成时，则有手术必要。对伴有颅内血肿 30ml 以上、CT 示占位效应明显、非手术治疗效果欠佳时或颅内压监护压力超过 4.0kPa(30mmHg)或顺应性较差时，应及时施行开颅手术清除血肿。对脑挫裂伤严重，因挫裂组织及脑水肿而致进行性颅内压增高，降低颅压处理无效，颅内压达到 5.33kPa(40mmHg)时，应开颅清除糜烂组织，行内、外减压术，放置脑基底池或脑室引流；脑挫裂伤后期并发脑积水时，应先行脑室引流待查明积水原因后再给予相应处理。近年来国内外采用标准外伤大骨瓣方法治疗严重广泛脑挫裂伤、恶性颅内高压取得良好效果，值得临床推广应用。康复治疗可行理疗、针灸、高压氧疗法。另可给予促神经功能恢复药物如胞磷胆碱等。
