1、蒿林乡卫生院住院病历科别 内科 住院号 2010070801姓名 申足代 职业 农民性别 男 婚否 已婚年龄 54 岁 民族 汉族籍贯 甘肃。西和 住址或工作单位蒿林乡赵沟村入院日期 2010.07.08.AM9:10 病史记录日期 2010.07.08.AM11:50病史陈述者患者及家属 病史可靠程度 可靠主诉:头晕、乏力、嗜睡 1 月余。现病史:患者于入院 1 月前,劳累后晨起出现头晕乏力,当时未在意,后症状逐渐加重,去县医院做 CT 检查提示“脑不完全梗塞”遂来我院住院诊治。门诊以“1.脑血管后遗症.2.脑梗塞” ,收住入院。既往史:患者较体健,否认结核及其它急、慢性传染病史。无“高血压
2、病史” ,无外伤、手术、药物食物过敏及传染病接触史。个人史:生于原籍,无役区生活史,无不良生活习惯,有烟酒嗜好,长年从事田间劳动,无毒物及放射线接触史。家族史:否认家族中有遗传性疾病史。体格检查T 37。 2 P61 次分 R 21 次分 BP12986mmHg发育正常,营养中等,正力体型。神清,扶入病房,强迫体位。全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及出血点,无肝掌及蜘蛛痣,全身浅表淋巴结未扪及,右侧口脸较歪斜, ,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大,对光反射较迟钝。外耳道无异常分泌物,鼻中隔无偏曲,无脓性分泌物,口唇无绀,咽部无充血,扁桃体不肿大。颈无抵抗,气管居中,甲状腺不肿大,颈静脉无怒张,肝颈静脉回流征
3、阴性。肺廓对称无畸形,双侧呼吸动度一致,双肺呼吸音清,可闻及细湿罗音。心前区无隆起,心尖搏动弥散,心前区无振颤及抬举感,心律 61 次分,未闻及病理性杂音。腹平软,未见胃肠型及蠕动波,肝睥未触及。双肾叩击痛阴性,肛门外生殖器未查。脊柱无畸形,双下肢无水肿。生理反射存在,病理反射未引出。辅助检查:暂缺。初步诊断:1.脑血管后遗症.2.脑梗塞。医师签名:蒿林卫生院首次病程记录2010.07.08.AM10:20患者:申足代,男,54 岁 ,汉族,已婚,农民,蒿林乡赵沟村人。因头晕、乏力、嗜睡 1 月余就诊。患者于入院 1 月前,劳累后晨起出现头晕乏力,当时未在意,后症状逐渐加重,去县医院做 CT
4、检查提示“脑不完全梗塞”遂来我院住院诊治。门诊以“1.脑血管后遗症.2.脑梗塞” ,收住入院。入院查体:T 37。 2 P61 次分 R 21 次分 BP12986mmHg神清,发育正常,营养中等,正力体型,扶入病房。右侧口脸较歪斜,双侧瞳孔等大,对光反射较迟钝。口唇无绀,腹平软,肝脾未触及。肛门外生殖器未查,生理反射存在,病理反射未引出。辅助检查:暂缺。初步诊断:1. 脑血管后遗症.2. 脑梗塞。诊断依据:1. 睡眠后发病史。2. 县级医院 CT 提示。鉴别诊断:1. 高血压脑出血:劳累用力后发病,意识障碍,病理征阳性。2. 蛛网膜下腔出血: 意识多无障碍,已剧烈头痛为主,脑膜刺激征阳性.治疗计划:1.完善辅查,明确诊断。2.脱水、脑细胞活化治疗,防感染治疗。3.纠酸,支持,防治并发症。医师签名: