1、浅议新医改下我国商业健康险的现状与问题,北京工商大学 刘旭指导老师：吉彩红,brief introduction,近些年来，随着改革开放步伐的加快，人民生活水平在逐年提高，生活质量也在慢慢改善，“商业健康险”的概念逐渐融入人们的生活。越来越多的人群开始选择购买商业健康险来降低自己在健康方面所患风险的概率。但是随着商业健康险购买率的提高，相应的问题也接踵而至。,新医改政策的出台,从国际经验来看,在健康险发展的初期,各国政府都会出台一些支持其发展的政策措施,我国也不例外。2009年1月国务院常务会议通过了关于深化医药卫生体制改革的意见和2009-2011年深化医药卫生体制改革实施方案，表明新一轮的
2、医疗体制改革方案正式出台，新医疗体制改革是逐步实现人人享有基本医疗卫生服务远大目标的一个不可或缺的基本前提。,本文就新医疗体制改革的实施背景展开讨论，内容涉及在新医疗体制改革下，我国商业健康险所面临的机遇与挑战以及我国的商业保险如何在这场医疗体制改革中把握好机遇从容地应对挑战。同时不容忽视的是，虽然我国的商业健康险存在一些令人欣喜的地方，但是由于我国商业健康险目前仍处于发展初期阶段，还有很多问题亟需解决，我国商业健康险的现状不容乐观。本文依照我国商业健康险的发展历程为线索，对其现状、存在的优势以及存在的问题一一进行分析，并依照我国目前商业健康险市场的现状和新医疗体制改革的大背景，对我国商业健康
3、险市场进行展望，提出了一些商业健康险的发展建议。,本文的写作背景,课题结构,I. 新医改对我国商业健康险实施的背景,何为新医改 新医改是中共中央、国务院向社会公布了关于深化医药卫生体制改革的意见。意见提出了“有效减轻居民就医费用负担，切实缓解“看病难、看病贵”的近期目标，以及“建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务”的长远目标。B. 新医改下对商业健康险的影响对于商业健康保险来说，其服务的宗旨在于实现“新医改”的基本方针。“十二五”期间，继续促进基本公共卫生服务均等化，同时不断探索有效的保障机制和实施途径，努力实现基本公共卫生服务均等化的制度化、
4、系统化、规范化和标准化是“新医改”的基本要求。C. 新医改为商业健康险提供的良好契机,C. 新医改为商业健康险提供的良好契机,1）新医改有助于拓展商业健康保险需求空间新医改”鼓励商业保险机构开发适应不同需要的健康保险产品, 简化理赔手续, 方便民众, 满足多样化的健康需求。鼓励企业和个人通过参加商业保险及多种形式的补充保险解决基本医疗保障之外的需求”2）新医改有助于商业健康险机构通过与政府合作来提高医疗保障服务质量新医改”在确保基金安全和有效监管的前提下, 积极提倡以政府购买医疗保障服务的方式, 探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务”3）新医改有利于商业健康险机构控制风险和减
5、少健康险赔付新医改“转变基层医疗卫生机构运行机制,探索实行收支两条线、公共卫生和医疗保障经费的总额预付等多种行之有效的管理办法, 建立规范的公立医院运行机制, 推进医药分开, 积极探索多种有效方式逐步改革以药补医机制。通过实行药品购销差别加价、设立药事服务费等多种方式逐步改革或取消药品加成政策, 同时采取适当调整医疗服务价格、增加政府投入、改革支付方式等措施完善公立医院补偿机制”,II. 我国商业健康保险在新医改下发展现状和问题,我国商业健康险在新医改下的发展现状B. 我国商业健康险在新医改下发展中的问题,A.我国商业健康险在新医改下的发展现状,1）民众对商业健康险的认识的匮乏表1. 我们小组
6、的调查问卷男性对于商业健康保险的看法,在我们小组在北京随机抽查的近千人的调查问卷中显示，有32%的男性和64%的女性认为已经参加了社会保险，保障程度已经足够，没必要再去投保商业健康险。北京的经济在全国还算比较发达的，但是还有这么高比例的人群对商业健康险存在误解，可见我国商业健康险的发展仍滞后于经济和社会发展需要。尽管商业健康险在人民的生活中不可或缺，但由于人们普遍对商业健康风险的管理意识不强，导致商业健康险所占的市场份额不发从根本上进行扩大。 表2. 我们小组的调查问卷女性对于商业健康保险的看法,2）商业健康险保险公司难以赔付逐年上升的医疗费用,（1）医院为了自身利益，扩张医疗费用 医疗机构以
7、追逐自身利益为目标，而施行的“医药合作制度”，在缺乏有效监督的情况下容易产生“以药养医，以患养医”的医药合谋现象，造成医疗资源的极大浪费，促使医疗服务成本的提高，商业健康保险的经营风险大增。（2）被保险人的买单模式助长医疗费用的上涨 买单式健康险模式，即保险公司对被保险人发生的医疗费 用采用“先自负，后报销”的第三方付费模式。这种模式中，商业健康险公司仅仅充当第三方付费的角色，并不介入到医疗服务的过程，这就使得保险公司在风险管控方面增大了难度。因为这种“先自负、后报销“的制度，使得保险公司为被保险人就医行为买单，从而使得被保险人没有动机去关心或监督医疗服务和成本，更有可能出现被保险人因为医疗服
8、务的边际成本下降，而诱发对医疗服务的过度需求和过度使用，最终导致医疗费用节节攀升的后果。,3）保费收入逐年增加，但发展程度仍远远落后于欧美等发达国家,从保费收入情况来看，我国的商业健康险的保费呈持续增长状态。从2007年1月，商业健康险的承保数量就已经达到了456.93亿元，到2008年1月这个数字还在持续增长，更是达到了762.83亿元，比前一年增长了48.62%。截止到2012年，光健康险保费就已经突破575亿元。这对我国整体商业保险市场是一件好事，对商业健康险更是。但是，相比于欧美发达国家的成熟商业保险市场来说，我国健康险的发展还远远不够。成熟市场上，商业健康险保费收入占总保费的30%左
9、右，由此可见，我国商业健康险市场还有待进一步完善。,4）商业健康险在商业保险中处于比较弱小的地位,资料来源:中国保险监督管理委员会网站历年数据,4）商业健康险在商业保险中处于比较弱小的地位,5）商业健康险发展潜力巨大,虽然我国的商业健康险的发展程度离欧美发达国家还有一段距离，并且在国内的人身险市场上还处于比较弱小的险种，但是从各方调查和预测来看，我国商业健康险显示出巨大的发展潜力。我国国务院发展研究中心2010年对我国50个城市的保险市场调研结果显示，在准备购买商业保险的人群中，有将近67%的居民表示想要购买商业健康保险。据瑞士再保险Sigma研究报告显示，09年中国医疗保健支出超过1.5万亿
10、元，其中商业医疗保险支付的比例还不到6.5%，这也就意味着市场潜在的商机可以达到14,025万亿元。据欧洲健康险巨头DKV的最近预测，至2015年，我国商业健康险总保费预计超过2007年的3倍，将首次突破1,200.0亿元。,B. 我国商业健康险在新医改下发展中的问题,1）商业健康险的道德风险与逆选择问题突出作为商业保险公司，防范道德风险和逆选择就成为一道不可或缺的程序。商业健康险公司尤为如此。比如最常见的道德风险是被保险人往往利用现有医疗管理的缺陷不择手段过度消费，“一人投保，全家吃药”的现象屡见不鲜，或者以伪造、变造的有关证明、资料或其它证据，编造虚假事故原因或夸大损失程度等，而保险公司对
11、于这些恶意行为，如果得不到医疗机构的配合，取证调查就会非常困难，商业健康险公司的经营也会随之每况愈下，最后受害的只会是整个社会。,B. 我国商业健康险在新医改下发展中的问题,2）新医改占据健康险原有的空间新医改 提出“基本医疗保障制度全面覆盖城乡居民, 三年内城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗参保合率均达到90% 以上”的目标在一定程度上造成商业健康保险的利润萎缩。新医改方案要求“建立由城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和城乡医疗救助共同组成基本医疗保障体系”,B. 我国商业健康险在新医改下发展中的问题,3）新医改限制了商业健康险的补充空间新
12、医改提出, “逐步提高筹资和保障水平, 未来三年内城镇职工或居民医保最高支付限额分别逐步提高到当地职工年平均工资和居民可支配收入的6倍左右, 新农合最高支付额逐步提高到当地农民人均纯收入的6倍以上; 逐步提高城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新农合范围内的住院费用报销比例, 逐步扩大和提高门诊费用报销范围和例, 有效减轻城乡居民个人医药费用负担。,B. 我国商业健康险在新医改下发展中的问题,4）我国商业健康保险经营管理的专业化程度还不高。在欧美这样的发达国家，商业健康保险都是专业化的发展。而在我国,商业健康保险还要依附于人寿保险，正处于起步阶段。目前,我国有100多家保险公司开办了商
13、业健康保险业务,专业性商业健康保险公司仅有四家,即人保健康、平安健康、昆仑健康、和谐健康,而且其规模和市场份额都不大。根据2012年中国保险监督管理委员会网站的数据显示,人保健康、平安健康、昆仑健康、和谐健康的保费收入分别为405580.77万元、6241.89万元、5184.86万元和4.71.70万元。在这四家中，人保健康算是比较大的商业保险公司，其余的三家规模还都处于发展中的阶段。,B. 我国商业健康险在新医改下发展中的问题,5）健康险行业的制度、组织与技术上的基础设施有欠发达。健康险需要控制来自承保人和医疗机构两方面的风险,因此需要建立一整套风险信息搜集的制度、组织和技术,比较具有代表
14、意义就是行业内包含承包人的医学和非医学的行为数据库、消费者的信息调查公司、可以信息共享的网络技术以及消费者病历信息披露的法律权限。所有这些制度和基础设施的建设,都需要健康保险业的行业协会和监管者以及国家有关的立法和监管机关的一起努力。,III. 在新医改下，对我国商业健康险发展的建议,A.实现商业健康险的专业化经营商业健康保险的经营具有很强的特殊性, 在产品定价、核保理赔等方面与财险和寿险有着显著的区别。再加上道德风险偏高、逆向选择比较严重、风险控制难度较大等原因, 采用财险、寿险的传统模式经营商业健康保险将举步维艰。所以商业健康险要想在新医改的大背景下克服阻碍, 有所突破,就必须摆脱传统观念
15、的束缚, 走专业化经营的道路。在大力发展专业健康保险公司的同时, 保险机构内部也要构建专门的产品设计、精算、核保核赔、风险监控制度并研究建立专业化健康管理服务体系, 以发挥规模效应, 打造适合商业健康保险运行模式的经营管理平台, 实现专业化经营。,III. 在新医改下，对我国商业健康险发展的建议,B. 注重产品差异性和多样化 商业健康险公司尤其是专业健康保险公司, 应进一步提升自身的服务能力, 发挥好在“ 提高基本医疗保障管理服务水平”中的作用, 必须注重市场调研, 掌握不同地区、不同收入层次、不同年龄群体对商业健康保险的需求状况,设计出的险种保障更加全面、保费更加低廉的产品, 以满足不同消费
16、者对保险产品的需求, 为城乡居民提供多样化多层次的健康保障服务, 如社会基本医疗保障以外的疾病、护理、失能收入损失等保险保障和健康管理服务。,III. 在新医改下，对我国商业健康险发展的建议,C. 打造商业健康险产业化价值链接 首先, 商业保险机构应积极与社保机构合作, 加强与社会医疗保险的融合, 大力发展社保补充业务。 其次, 商业保险机构要与医疗机构建立起深层次合作机制,以控制不合理的医药费用。,Acknowledge,吉彩红,同学,各位专家,在论文完成之际，我要特别感谢我的指导老帅吉彩红的热情关怀和悉心指导，特别是她广博的学识、身后的学术素养以及严谨的治学精神和一丝不苟的工作作风，再次表
17、示真诚的感谢和深深的谢意。,在论文写作过程中，也得到了许多同学的宝贵建议，同时还得到许多在工作中同事的支持和帮助，再次一并致以诚挚的谢意。,感谢所有关心、支持、帮助过我的良师益友。最后，向百忙中抽出时间对本文进行审阅并提出宝贵意见的各位专家表示中心的感谢。,参考文献,1 Qian HUANG, Chinese Healths Development Under the New Medical Reform, A, Insurance College of Southwest University of Finance and Economics, Economy World.黄倩.论新医改下中
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