1、预防接种告知书家长：日期： 免疫接种后，绝大多数人获得了对传染病的特异性免疫力，但疫苗毕竟外来物，个别人接种疫苗后在获得免疫保护的同时也会发生正常反应之外的接种异常反应，甚至可能产生严重后果。虽然目前我国使用的各种疫苗非常安全有效，异常反应发生率非常低，但在数以亿计的接种人群中，免疫接种出现异常反应也是不可避免的。虽然免疫接种异常反应相对接种疫苗本身给儿童带来的好处微不足道，但本着对人民群众的根本利益和儿童健康负责的态度，实事求是做好每一件事，有必要将预防接种可能产生的异常反应告知被接种者或监护人。 一、请儿童家长及监护人在首次预防接种前如实反映下述内容： 1、儿童出生史； 2、既往不有无过敏
2、史；如有，主要过敏症状是 。 3、既往有无神经及精神病史；如有，病名是 。 4、儿童有无疫苗中告知的禁忌症（在医生询问与说明下）。 5、儿童有无禁忌症以外的其它疾病；如有，病名是 。 6、家庭病史情况： （ 1）、家庭成员中有无患癫痫、脑病、惊厥、过敏、病毒性肝炎（甲、乙型）、精神病、母亲乙肝表面抗原阴性或阳性，乙肝 e抗原阴性或阳性等病史；如有，请说明病人关系是 病名是 。 （ 2）、家庭成员中有无疫苗接种告知中注明的禁忌症；如有，病人关系是 病名是 。家庭成员中有无禁忌以外的其它疾病；如有，病人关系是 病名是 。 二、每次预防接种前监护人需注意观察并向医生如实反映被接种儿童的情况及接种医生
3、需询问与检查的项目： 1、近期有无发热、咳嗽、腹泻、流涕或其它不适等症状？如有，主要症状是 及发生时间是 。 2、以往有无疫苗接种史？疫苗接种后有无反应？如有，请告诉是是 疫苗？症状是是 ？ 3、营养状况分好、中、差级评价；面色分正常、不正常评价。 4、咽部是否红肿？扁桃体是否肿大？ 5、颈部及腋下淋巴结有无肿大或压痛？ 6、特别告诫：若您的孩子患急性病、慢性传染病、严重的器质性疾病、既往有药物、疫苗过敏史以及疫苗说明的禁忌症等，请向接种单位和接种医生详细说明！ 三、接种后注意事项： 接种后可能出现局部红肿、发热等一般反应，极个别人可能发生过敏反应等。请在每次接种后注意观察护理，如有不适，请及时与接种医生联系或到接种单位就诊。 如果您已经仔细了解以上内容，并保证已经如实向接种医生告知小孩身体状况，请签名确认： 。与小孩关系： 告知方签章：
