1、风湿性疾病病人护理教学目标1 掌握风湿性疾病定义、特点。掌握风湿性疾病常见症状体征的护理措施及药物护理。2 熟悉风湿性疾病常见症状护理评估。3 了解风湿性疾病的分类。一、概述 1、概念风湿性疾病，即风湿病，主要侵犯骨骼、关节及其周围软组织，包括肌肉、肌腱、滑膜、韧带等部位的疾病，多以内科治疗为主。多为自身免疫性疾病2、分类类别 主要病名弥漫性结缔组织病 系统性红斑狼疮、干燥综合症、系统性硬化病、多发性肌炎、皮肌炎及血管炎脊柱关节病 强直性脊柱炎、银屑病关节炎、炎性肠病关节炎退型性病 骨性关节炎内分泌代谢病 痛风感染因子相关性 反应性关节炎、风湿热其它 纤维肌痛、周期性风湿、骨质疏松3、临床特点
2、二、护理评估1、病史现病史 主诉多为关节疼痛、功能障碍和畸形既往史中的药物史 心理状况 生活史与工作史：寒冷、潮湿的环境；饮食情况2、身体评估视诊：皮肤情况、骨骼形态、步态触诊：关节活动、感觉情况及有无触痛肌力检查3、实验室检查血液检查：红细胞沉降率（ESR） 、抗链球菌溶血素“O”试验（ASO） 、C 反应蛋白（CRP） 、RF 因子、抗核抗体（ANA）关节穿刺检查关节滑液：RA 细胞、LE 细胞关节腔镜X 线三、常见症状体征护理（一）关节疼痛、肿胀最常见的首发症状不同疾病关节疼痛的特点不一如:类风湿性关节炎与风湿性关节炎、痛风、系统性红斑狼疮、骨性关节炎关节疼痛、肿胀护理措施（重点）1、休
3、息与体位：急性期加强休息，但不能绝对卧床休息，否则会促进关节畸形和肌肉萎缩；保持各关节功能位，必要时候予以固定。2、缓解疼痛舒适的环境非药物性止痛药物应用（二）关节僵硬与活动受限病变的关节在夜间静止不动后出现较长时间（至少 1 小时）的僵硬。 （晨僵Morning Stiffness）晨僵护理措施（重点）1、夜间睡眠对病变关节进行保暖，预防晨僵2、急性期限制活动。可行热水浴浸泡、理疗、按摩僵硬关节。3、缓解期病人要进行功能锻炼、理疗、按摩促进关节功能恢复。4、鼓励病人从事力所能及的工作与活动，必要时提供适当的辅助工具，避免出现长期不活动导致关节僵硬，影响功能。（三）皮肤受损皮损常由血管炎性反应
4、引起。皮肤受损护理措施（重点）1、保持皮肤及口腔清洁，用温水洗浴，禁忌使用刺激性肥皂、洗浴用品和化妆品。2、避免紫外线照射，外出使用遮阳帽，夏日外出穿长衣长裤，以免加重皮疹。3、皮肤可外用类固醇类激素霜剂。勿抓挠皮肤引起损伤。（四）类风湿性疾病常用药物1 非类固醇类抗炎药（NSAID）1）作用机制：NSAID环氧化酶（COX）有两种异构酶2）NSAID 药物COX-1 抑制剂：阿斯匹林、消炎痛、炎痛喜康等以抑制 COX-1 为主非选择性 COX 抑制剂：双氯芬酸，布洛芬等对 COX-1 和 COX-2 的作用相近选择性 COX-2 抑制剂：近年上市的萘丁美酮、美洛昔康、尼美舒利等对 COX-2
5、 作用比较强特异性 COX-2 抑制剂：西尔公司的 Celecoxib （1998.12）默沙东公司的 Vioxx （1999.6）3）NSAID 不良反应消化道反应：消化不良、上腹痛、恶心、呕吐、应激性溃疡肾损害肝损害血液系统：影响血小板聚集能力诱发超敏反应2 肾上腺糖皮质激素（Glucocorticoid,GC）3 免疫抑制剂肾上腺糖皮质激素（Glucocorticoid,GC）系统性红斑狼疮教学目标1 掌握系统性红斑狼疮的临床特点（特征性免疫学指标） 、护理诊断及护理措施。2 熟悉系统性红斑狼疮概念、病因、治疗要点、护理评估及健康教育。3 了解系统性红斑狼疮的发病机制、辅助检查。一、Sy
6、stemic lupus erythematosus，SLE 概述 1、系统性红斑狼疮（蝴蝶病）是一种多因素参与的特异性自身免疫性结缔组织病，病人突出表现有多种自身抗体（特别是抗核抗体） ，并通过免疫复合物等途径，造成几乎人体每一系统、每一器官都可能受累。2、发病特点1）病程以病情缓解和急性发作交替为特点2）我国患病率偏高，为 0.1%，高于西方国家报道的 0.05%（黑人和亚洲人高发）3）本病好发于生育年龄女性（15-35 岁）二、病因及触发因素遗传性激素（雌激素、泌乳素）环境感染食物、烟草药物、化妆品阳光、紫外线发病机制三、SLE 的临床特点Lupus can do everything
7、.1、病程特点：可急性发作，也可慢性发作。多为加重与缓解交替。2、SLE 临床表现1）全身表现：发热、全身不适、乏力、体重减轻等2）皮肤与粘膜：80%病人有损害。最常见的是皮肤暴露部位出现对称性皮疹皮损好发部位典型皮损蝶形红斑手部对称性血管炎皮损口腔溃疡脱发3、关节表现：关节痛不伴关节畸形（非侵蚀性关节炎） ，呈非对称性、游走性，可有肌肉疼痛4、脏器损害：肾脏（最常见）：是死亡的主要原因呼吸系统：狼疮肺炎、肺间质纤维化循环系统：心包炎神经系统：狼疮脑病（癫痫）消化系统：腹泻、腹痛、急腹症血液系统：贫血眼睛：视网膜血管炎抗磷脂抗体综合征：习惯性流产、血小板减少干燥综合征：口干、眼干四、辅助检查（
8、一）一般检查1. 血常规 可有三系血细胞减少2. 尿常规 蛋白尿、血尿、管型尿3. 血生化指标异常、血沉常增快（二）免疫学检查抗核抗体（ANA）：筛选试验，阳性率 95%-100%，但特异性差（易假阳性）抗双链 DNA 抗体：特异性高，阳性率 65%，活动性抗 Sm 抗体：特异性很高，有确诊价值，是 SLE 的标志抗体各种补体：总补体与 C3、C4 下降（三）其他检查皮肤狼疮带测试免疫荧光法肾活检狼疮肾炎辅助检查（四）X 线平片、MRI、CT 有助于早期发现器官损害超声心动图对心包积液、心肌、心瓣膜病变、肺动脉高压等有较高敏感性而有利于早期诊断五、诊断标准 (美国风湿学会 1997 年修订）1
9、.颧部红斑 (Malar rash)2.盘状红斑 (Discoid rash)3.光过敏 (Photosensitivity)4.口腔溃疡 (Oral ulcers)5.关节炎 (Arthritis)6.浆膜炎 (Serositis)7.肾病变 (Renal disorder)8.神经系统病变 (Neurologic disorder)9.血液系统异常 (Hematologic disorder)10.免疫学异常 (Immunologic disorder)(与 1982 年诊断标准的区别是此项中将狼疮细胞阳性改为 APL 阳性) 11.抗核抗体阳性 (Positive antinuclear
10、 antibodies)六、治疗要点（一）一般治疗：1、心理治疗； 2、急性期卧床休息； 3、避免诱发因素与刺激（药物、阳光暴晒、避孕、防感染） （二）常见治疗药物1、非甾体抗炎药物：对肾脏有损害，肾炎患者慎用2、肾上腺糖皮质激素（Glucocorticoid,GC）常用药物3 免疫抑制剂（细胞毒性）一般不首选抗疟药：羟氯喹（影响视力）CTX、硫唑嘌呤、雷公藤、环孢素（三）用药方案1、轻型：以皮损和(或)关节痛为主，可选用羟氯喹(或氯喹)，辅以非甾体抗炎药。无效应尽早服用激素2、一般型：有发热、皮损、关节痛及浆膜炎，并有轻度蛋白尿者，泼尼松，每日0.5mg1mg/kg3、重型：伴心、脑、肾等脏
11、器受累，发生溶贫或血小板减少伴出血倾向时，泼尼松每日 1mgkg 或甲泼尼龙冲击疗法，同时免疫抑制剂治疗。4、缓解期：每日晨服泼尼松 7.5mg七、护理诊断1、疼痛：慢性关节疼痛2、皮肤完整性受损3、口腔粘膜受损4、潜在并发症：慢性肾衰竭5、焦虑八、护理措施（重点）1、关节疼痛护理急性期加强休息、肢体功能位2、 皮肤及口腔护理 避免紫外线直射避免皮肤暴露与阳光之下和寒冷的刺激，外出穿长袖长裤，戴保护性眼镜、太阳帽或打伞。忌用刺激性物质洗浴和洗发：碱性肥皂、化妆品及其他化学物质。避免服用诱发药物和食物皮肤损害处可用清水冲洗，用 30温水湿敷红斑处，每日 3 次，每次 30 分钟。保持口腔清洁皮肤
12、发生感染时：积极抗感染，降温处理3、用药护理必须按医嘱用药，不能随意增减药或停药长期服用糖皮质激素：饭后服用（保护胃粘膜） ，注意库欣综合症（水钠潴留、感染、消化道出血、骨质疏松、伤口愈合不良、精神异常等）非甾体抗炎药：饭后服用，注意肾功能损害（尿常规检查）免疫抑制剂：血象变化，骨髓抑制、出血性膀胱炎等副作用4、饮食护理 营养丰富、清淡，忌食含补骨脂素类食物 5、心理护理：保持好的心情 九、健康指导皮肤护理教育病人避免一切刺激因素、保持心情舒畅及乐观情绪饮食指导适当活动避免妊娠和过度劳累类风湿性关节炎教学目标1 掌握类风湿性关节炎的临床特点（特征性免疫学指标） 、护理诊断及护理措施。2 熟悉类
13、风湿性关节炎概念、病因、治疗要点、护理评估及健康教育。3 了解类风湿性关节炎的发病机制、辅助检查。一、Rheumatoid Arthritis，RA 概述主要侵及关节，以慢性、对称性、周围性多关节炎性病变为主要特征的多系统性炎症性的自身免疫性疾病。该疾病对关节功能破坏最强。特点：我国 RA 患病率是 0.32%-0.36%RA 可见于任何年龄平均年龄 3612女性：男性为 3：1二、病因及触发因素病因及触发因子遗传 性激素（雌激素、妊娠） 环境 感染：EB 病毒 诱发因素 ：寒冷、潮湿、疲劳、外伤、吸烟及精神刺激等 三、 RA 临床表现缓慢而隐匿起病1、前驱症状：乏力、发热、纳差2、关节表现部
14、位近端指间关节、掌指关节、腕、肘、肩、踝关节表现晨僵疼痛与肿胀畸形功能障碍3、关节外表现1）类风湿结节：皮肤表现，关节隆突部位及受压部位的皮下，质硬、无压痛、对称，提示病情活动2）血管炎：指端缺血性坏死、雷诺现象、巩膜炎3）肺：肺间质（30%） 、结节样改变（肺内的类风湿结节） 、胸膜炎（10%）4）心包炎：最常见的心脏受累表现（30%）5）肾脏：少，淀粉样变，注意药物的肾损害6）神经系统：脊髓受压、周围神经因滑膜炎受压 7）血液系统：小细胞低色素性贫血（病变或药物副作用） 、血小板升高 ；（Felty 综合症：RA脾大粒细胞） 8）继发性干燥综合征：3040四、辅助检查（一）一般检查1. 血
15、常规 可有贫血2. CRP 增高、血沉常增快（二）免疫学检查类风湿因子（RF ）：70%活动期和急性期各种补体增高，血管炎时下降 （三）关节 X 线检查期 关节端骨质疏松期 关节间隙变窄期 关节面出现虫蚀样破坏性改变期 晚期出现关节半脱位和强直五、诊断标准1. 晨僵持续至少 1 小时，病程 6 周2. 有 3 个或 3 个以上的关节肿 6 周（多关节）3. 腕，掌指，近指关节肿 6 周（小关节）4. 对称性关节肿 6 周（对称）5. 有皮下结节6. 手 X 线改变，至少有骨质疏松和关节间隙狭窄7. 类风湿因子阳性七项中符合 4 项（美国风湿病学会 1987 年标准）与几种疾病的区别强直性脊柱炎
16、青年男性，脊柱受累骨性关节炎老年男性退行性变，非对称性负重大关节风湿热所致关节炎青少年，四肢大关节游走性疼痛，少畸形痛风第一跖趾关节，高尿酸血症，高嘌呤饮食有关六、治疗要点（一）治疗目的减轻症状、控制进展、保护功能、促进修复（二）一般治疗： 1、营养支持、温暖肢体、避免潮湿、阴冷 2、急性期休息；缓解期功能锻炼3、常用药物1）非甾体抗炎药物（NSAIDs）NSAIDsNonsteroidal anti-inflammatory drugs缓解症状改善功能不能阻止关节破坏进展2）慢作用抗风湿药，又称为改变病情抗风湿药（DMARDs）甲氨蝶呤（MTX）：首选来氟米特：爱诺华（新型、安全）柳氮磺吡啶（SASP）羟氯喹（HCQ）金制剂、青霉胺、沙利度胺基本不用环孢素、硫唑嘌呤、雷公藤3）糖皮质激素（GC）一般不选用激素，但：1、有关节外症状；2、关节炎明显而又不能为非甾体抗炎药控制者；3、关节炎急性发作，DMARD 尚未起效时。4）生物制剂和中药（免疫调节剂：TNF）5）手术治疗 滑膜切除、关节置换、关节腔注射激素 改变病情抗风湿药 DMARDs糖皮质激素 GC六、护理诊断1、疼痛：慢性关节疼痛2、有废用综合征的危险3、躯体活动障碍4、焦虑七、护理措施关节疼痛护理急性期加强休息、肢体功能位病情观察及 用药护理 饮食护理： 营养丰富、清淡 心理护理：保持好的心情
