离休人员约定医院变更表单位名称（公章）： 联系电话：序号 个人保号 姓名 第一定点医院 第二定点医院1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 报送日期：备注：请于每年12月报医保中心，次年1月起生效，逾期不予办理，年底在院人员无法变更。
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