1、受理编号：档 号：药品经营质量管理规范 （GSP）项目变更申请书申请单位：（公章）填报时间：年月日受理部门：受理时间：年月日山西省食品药品监督管理局2填 报 说 明一、已通过 GSP认证的药品经营企业在 GSP认证证书有效期内发生以下变化时，企业应提出变更申请，并填报本申请书。1、药品批发企业、药品零售连锁企业总部及药品零售企业名称、发生改变时。2、药品批发企业、药品零售连锁企业总部及药品零售企业办公、营业场所和仓库迁址时。3、企业经营规模扩大，导致企业类型改变时。二、企业填报本表需提供的资料有：1、企业变更申请书2、GSP认证项目变更申请表。3、企业基本情况表4、GSP认证专项检查报告表。5
2、、GSP认证项目变更审批表。6、药品经营许可证正、副本复印件、 药品经营质量管理规范认证证书复印件。7、营业执照副本复印件。8、执业药师资格证、注册证原件（审核后退回）、复印件。9、发生（拟）改变的企业负责人、质量管理人员学历、技术职称有效证件复印件及有关任命文件。10、批准（拟）变更的经营场所、仓库的布局及平面图。11、企业需说明的其他问题及其有关资料。三、本申请书所有资料均应使用 A4纸按顺序双面打印，标明目录及页码并装订成册。内容应填写完整、准确，不得涂改和复印。3GSP 认 证 项 目 变 更 申 请 表项 目 原核准事项 申请变更事项企业名称法定代表人、质量负责人质量管理机构负责人经
3、营范围注册地址仓库（或新增仓库）地址经营场所扩大经营规模增加门店数量GSP 证发证时间 GSP 证证书编号企业电话 邮政编码联系人电话法定代表人签字年 月 日被委托人签字年 月 日4企 业 基 本 情 况 表企业名称地 址 邮编经营方式 经营范围GSP 证书编号认证时间 职工人数专业技术人数营业面积 仓库面积 经济性质法定代表人（企业负责人）职务执业药师或职称企业质量负责人职务执业药师或职称质量管理负责人职务执业药师或职称企业基本情况概述（由企业填写）5GSP 认 证 专 项 检 查 报 告企 业 名 称GSP 认证专项检查事项企业名称法人代表 质量（质 量机构）负责人经营范围注册地址仓库 迁
4、址 新增仓库 经营场所扩大经营规模 增加门店数量其它上次 GSP 认证时间本次专项检查时间本次现场检查情况及结论组长签字 年 月 日年 月 日年 月 日组员签字年 月 日6处室负责人审核意见签字： 年 月 日GSP 认证项目变更审批表公 示 时 间 公示形式及媒体 公示结果公示情况自： 年 月 日至： 年 月 日审查意见经办人: 年 月 日审核意见处室负责人： 年 月 日省级发证部门审批意见 审批意见分管局长: 年 月 日7局 长： 年 月 日GSP 认证项目变更批件申请企业名称GSP 证书编号 变更时间变更项目企业名称法定代表人经营范围注册地址仓库地址（新增仓库地址）经营场所扩大经营规模增加门店数量核准的项目变更内容其它主送单位8抄送单位山西省食品药品监督管理局年 月 日
