辽宁教师资格申请人员体检表.DOC

辽宁省教师资格申请人员体检表姓名 年 龄 性别 婚否 民族 相片籍贯 现住所 联系电话既 往 病 史以上栏目由申请人填写五官科裸眼视力右 矫正视力右 矫正度数右 医师意见签名左 左 左辨 色 力 眼病听 力 左耳 米 右耳 米 医师意见签名耳 疾鼻 嗅 觉 鼻及鼻窦 医师意见签名面 部 咽 喉口腔唇腭 齿其 他 医师签名外科身 高 公分 体 重 公斤 医师意见签名淋 巴 脊 柱四 肢 关 节皮 肤 颈 部其 他内科血 压 医师意见签名心脏及血管管呼 吸 系 统腹 部 器 官（ B 超 ）肝 脾 其 他神经及精神其 他妇科检查 医师签名胸部 视 医师签名检查（ ）肝 血 其 他 医师签名体检 医师签 体检医 意 见体检医 公 年 1. 往病史 心脏病 肝 关节 精神病 病 病史人填写病currency1 “ 否fifl 2体检 检查 腹