1、 空勤学生（飞行学员）背景调查 审查表 (样表 ) 姓名 ： 刘 阳 学校： 石家庄第二外国语学校 河北 省 /自治区 石家庄 市 /自治州 日期： 2012 年 5 月 15 日 北京航空航天大学 填表须知 一、 此表封面和 1-4 页由本人填写，其他页面不得填写。 二、 填表时 可 使用蓝黑、黑墨水笔 填写 ，字迹要端正 。 三、 此表填写的内容必 须正确无误，材料真实可靠。 四、 不如实填报资料或提交虚假证件材料，将被取消招飞录取资格，如已经 建立劳动合同的，也将被解除劳动合同，并承担由此引起的法律责任。 签名： 注：此处签名须为学生本人亲笔签名 时间： 2012 年 5 月 15 日
2、1 姓 名 刘阳 性别 男 政治面貌 团员 照片 曾 用名 如没有，请填写“无” 民族 汉 文化程度 高中 出生年月日 1993.06.30 原籍 河北省石家庄市 公民 身 份证号码 130106199306303000 家庭住址 （户口本） 河北省石家庄市裕华区槐底村 户籍所属派出所 河北 省 /自治区 石家庄 市 /自治州 裕华分局槐底 派出所 派出所地址 河北省石家庄市裕华分局槐底村 邮编 050021 现家庭住址 河北省石家庄市裕华区 翟营大街 9 号 3-502 室 邮编 050019 电话号码 0311-85310000 电子邮箱 如没有，请填写“无” 13831170000 本人
3、简历（从初中开始） 何时起 何时止 在何处做何事 证明人 /电话 2006.09-2009.07 石家庄外国语学校 学习 王飞 13931150000 2009.09-2012.07 石家庄第二外国语学校 学习 李丽 13931160000 （注：此处经历从初中开始填写 ) 父亲姓名 （直接抚养人） 刘国强 性别 男 政治面貌 请填写“中共党员或群众” 曾用名 如没有，请填写“无” 民族 汉 文化程度 大专 出生年月日 1969.08.16 原籍 河北省沧州市盐山县 公民 身 份证号码 130106196908160000 家庭住址 （户口本） 河北省石家庄市裕华区槐底村 户籍所属派出所 河北
4、 省 /自治区 石家庄 市 /自治州 裕华分局槐底 派出所 派出所地址 河北省石家庄市裕华分局槐底村 邮编 050021 现家庭住址 河北省石家庄市裕华区 翟营大街 9 号 3-502 室 邮编 050019 2 电话号码 13650470000 电子邮箱 如没有，请填写“无” 工作单位 （近五年） 单位名称 单位地址及邮政编码 如没有，请填写“无或务农” 如没有，请填写“无” 母亲姓名 （直接抚养人） 张丽 性别 女 政治面貌 请填写“中共党员或群众” 曾用名 如没有，请填写“无” 民族 汉 文化程度 高中 出生年月日 1972.03.09 原籍 河北省辛集市 公民 身 份证号码 13010
5、6197203090000 家庭住址 （户口 本） 河北省石家庄市裕华区槐底村 户籍所属派出所 河北 省 /自治区 石家庄 市 /自治州 裕华分局 槐底 派出所 派出所地址 河北省石家庄市裕华分局槐底村 邮编 050021 现家庭住址 河北省石家庄市裕华区 翟营大街 9 号 3-502 室 邮编 050019 电话号码 13930190000 电子邮箱 如没有，请填写“无” 工作单位 （近五年） 单位名称 单位地址及邮政编码 如没有，请填写“无或务农” 如没有，请填写“无” 3 社会关系（只填写下列人员信息）：继父母、祖父、祖母、外祖父、外祖母、兄弟、姐妹 称谓 姓名 出生年月 /身份证号码
6、家庭住址（户口本） 祖母 孙芬 1940年 5 月 河北省石家庄市裕华区 翟营大街 9 号 3-502 室 130106194005270000 兄 刘新 1989年 10 月 河北省石家庄市裕华区 翟营大街 9 号 3-502 室 130106198910220000 注：只需填写下列人员信息： 继父母、祖父、祖母、外祖父、外祖母、兄弟、姐妹 其他信息 如没有其他补充信息，请填写“无” 4 历史思想自传： 填写本人自入学读书以来的经历和思想演变过程；各阶段的进步情况和存在的主要特点，受过何种奖励、处分及原因；对飞行事业的认识。 注：此处须由学生本人结合实际情况，如实填写，不得涂改！ 签签名
7、： 注：须为学生本人亲笔签名 年 月 日 5 关于 _刘阳 _同学的校内表现证明材料 要点：从德、智、体全面反映学生在校期间的真实情况，包括：有无违法犯罪行为、有无赌博、吸毒等不良行为、有无参加非法组织、有无精神病史。 注：此处须由学生班主任或学年组长结合该生在校学习生活情况，如实填写，不得涂改！ 签名 学校（盖章） 年 月 日 注：此处须由填写证 明材料人员亲笔签名并加盖学校印章 6 关于 _刘阳 _同学的表现证明材料 公安机关意见 姓 名 刘阳 性别 男 曾用名 如没有，请填写“无” 民族 汉 出生年月日 1993 年 6 月 30 日 身份证号 130106199306303000 家庭
8、地址 （户籍） 河北省石家庄市裕华区槐底村 注：此处为户籍所在地地址（参照户口本） 以下内容由公安机关人员填写 1、有无受过刑事处罚或劳动教养； 无 2、有无未了解的刑事诉讼； 无 3、有无吸毒、赌博等违法行为； 无 4、有无参加非法组织； 无 5、有无公安机关认为的其他可能危害民航安全的其他情况。 无 备注： 如没有其他备注说明，请填写“无” 签名 单位（盖章）： 注：此处须由填写证明材料的公安机关人员亲笔签名并加盖公安机关印章 年 月 日 7 关于 _刘阳 _的父亲 _刘国强 _的证明材料 工作单位或居委会（社区）意见 姓名 刘国强 性别 男 曾用名 如没有，请填写“无” 民族 汉 出生年
9、月日 1969.08.16 身份证号码 130106196908160000 以下内容由 工作单位或居委会（社区）工作人员填写 有无违法、违纪行为 无 有无参加非法组织活动 无 有无精神病史 无 备注： 如没有其他备注说明，请填写“无” 签名 ： 单位（盖章）： 年 月 日 注：此处须由填写证明材料的人员亲笔签名并加盖工作单位或居委会（社区）印章 8 关于 _刘阳 _的父亲 _刘国强 _的证明材料 公安机关意见 姓名 刘国强 性别 男 曾用名 如没有，请填写“无” 民族 汉 出生年月日 1969.08.16 身份证号码 130106196908160000 家庭住址（户籍） 河北省石家庄市裕华区槐底村 注：此处为户籍所在地地址（参照户口本） 以下内容由公安机关人员填写 有无受过刑事处罚或劳动教养（危害国家安全罪或公共安全罪，其他15 年以上有期徒刑刑事处罚） 无 有无曾是非法组织骨干分子，或正在参与非法组织活动 无 备注： 如没有其他备注说明，请填写“无” 签名： 单位（盖章）： 年 月 日 注：此处须由填写证明材料的人员亲笔签名并加盖公安机关 印章
