1、“此文件所含信息属于机密,如泄露给未得到适当授权的人 ,会对信诚人寿及信诚人寿的商业伙伴、客户或股东等利益造成严重影响或损害。未得到适当批准，严禁将此文件或其所含信息复制、转发或泄露给任何第三方。如有泄露,信诚人寿将保留追究责任的权利。 ”“The information contained in this document is strictly confidential, disclosure of which to unauthorized receivers will cause an adverse effect or damage to the interest of CITIC-
2、Pru Life, Business Parterners, Customers or Shareholders. Unless with appropriate approval, it is strictly prohibited to copy, transfer or disclose this document or the information contained therein to any third party. If the disclosure does occur, CITIC-Pru Life shall reserve the right to pursue th
3、e liabilities.“文档安全级别: 内部类 限制类 绝密类健康保险核保作业制度与规则信诚人寿保险有限公司总公司营运运作中心契约部信诚人寿保险有限公司健康保险核保作业制度与规则文档安全级别：限制类 2文件信息文件名称 健康保险核保作业制度与规则文件类型 核保作业制度与规则文件编号文件内容概要 1. 健康保险核保作业制度2. 健康保险核保新契约/保全/理赔/续期作业规则时间 2006.12.08文件起草者 Only Zhou文件归属部门 总公司营运部/运作中心/核保部授权发布人员 Ben Huang文件修改纪录版本 日期 修改人员 修改内容 修改确认1.0 2006.12.08 Only
4、 原稿 Kevin1.1 2008.5.26 Lisa Lu 1、 修改了自动核保作业规则2、 根据数据外包项目修改了投保资料的审核要求Ben Huang信诚人寿保险有限公司健康保险核保作业制度与规则文档安全级别：限制类 3目 录第一章 健康保险核保作业制度 .4一、 目的.4二、 健康保险核保人资格.4三、 健康保险核保岗位职能.4四、 健康保险核保人管理.4五、 健康保险核保风险管理.5第二章 健康保险核保作业规则 .5一、 总则.5二、 新契约作业规则.61 作业流程图.62 影像系统（CDFS 系统）的作业规则 .63 自动核保作业规则.84 人工核保作业规则.8三、 保全核保作业规则
5、.101 保全核保作业流程.112 CDFS 查询规则 .11信诚人寿保险有限公司健康保险核保作业制度与规则文档安全级别：限制类 43 保全核保作业规则.12四、 理赔核保作业规则.131 理赔二次核保作业流程.132 理赔核保件受理规则.133 理赔核保作业规则.14五、 续期核保作业规则.151 续期核保作业流程图.152 续期核保作业规则.15第一章 健康保险核保作业制度、目的为了建立和完善健康保险核保的专业化管理制度，强化风险 控制，促 进公司健康保险业务的规范经营与稳健发展，特制定本制度。、健康保险核保人资格1 本科（含）以上学历，或大 专学历且从事核保工作二年以上 。2 医学、金融
6、、保险、法律等相关专业，但已有核保工作经历的不受此限制。3 良好的分析判断能力及沟通能力。4 经过健康保险核保专业培训并通过考核。5 较系统掌握保险业务的基础理论知识，健康 险核保专业 知识及相关学科的基本理论知识。6 较全面的掌握健康险险种条款， 实务处理方法及基本原理，并能正确贯彻执行健康险核保的方针和政策，具有良好的核保 经验及理念。7 良好的英语水平。信诚人寿保险有限公司健康保险核保作业制度与规则文档安全级别：限制类 5、健康保险核保岗位职能1 对健康保险风险进行选择与评估。2 在权限范围内，审核和签 批健康保险业务相关的承保或契 约内容变更。3 健康保险核保资料、信息的收集与分析。4
7、 健康保险核保理念的宣导，条款及相关政策法规的解 释、宣 传和普及。5 核保专业的指导和培训。6 对健康保险作业规则、核保 规则、 产品开发及风险管理提出意 见与建议。、健康保险核保人管理1 核保人授权规则1.1 核保人的权限根据核保员的核保经验、 专业水平等进行授权。1.2 每年进行一次核保权限的调整，由核保部主管根据年度的专业水平考核后建议授权额度，根据公司内部管理制度 由 CCIOO 审批。2 核保权限管控2.1 核保人在授权范围内对健康保险投保件的承保条件进行独立审核与签批。超权限投保件，应递交上级核保人进 行审核与签批。2.2 超过公司最高核保授权的投保件应按再保险业务核保作业规则报
8、送再保公司进行审批。3 核保权限系统控制3.1 根据核保人的核保授权，在作业系统中进行相应的权限设置。3.2 对于目前暂时无法进行权限设置的个别作业系统，由核保人进行人工控制。4 核保质量管理核保主管或核保审计人员定期抽查核保人审核的投保件，按核保内部审计作业制度与细则和新契约作业质量管理办法中的相关规定进行管理。、 健康保险核保风险管理1 建立核保人专业培训制度， 对核保人进行规范培训。2 建立核保人专业审计制度， 对核保质量进行监控。3 建立核保人差错管理办法， 对核保差错进行分析与追踪。4 适时对健康保险有相关数据进行分析， 调整核保政策。第二章 健康保险核保作业规则、总则健康保险核保涵
9、盖了新契约、保全、理赔和续期核保。在风险管理过程中，核保员根据信诚人寿保险有限公司健康保险核保作业制度与规则文档安全级别：限制类 6投保规则及核保手册对被保险人的疾病、 职业和体格等风险 因素， 进行综合评估，通过加费、除外、拒保、延期等风险控制手段对额外风险进行管控。、新契约作业规则1 作业流程图受理、初审人工核保资料齐全？风险评估标准体 条件承保延期、拒保照会/病历/问卷/体检/补充告知等N营销员/客户外包商录入/复核自动核保？结 案YNY副流程主流程信诚人寿保险有限公司健康保险核保作业制度与规则文档安全级别：限制类 72 影像系统（CDFS 系统）的作业规则2.1 在 CDFS 系统上，
10、新契约的“核保工作列表”分为“ 一级核保”、 “二级核保”“三级核保” 、“一级照会回复” 、“二级照会回复”、 “三级照会回复”共 6 个工作列表。2.2 核保员根据核保授权及分工，分别点选核保工作列表。2.3 选定一份投保单的影像文件资料，进入影像画面，打开所需要审核资料的影像，在 CDFS 上审核投保资 料。若发现问题件，在 EUIS 上缮发照会。2.4 投保书的审核2.4.1 基本资料的审核 被保险人/投保人姓名填写是否清楚，与 签名是否相符。 身份证号码是否漏填，身份 证号码与出生日期是否相符。 被保险人常住地址、服务 机构及通讯地址是否在营销员 展业范围内。 被保险人/投保人工作内
11、容是否清楚， 职业等级及职业代码是否正确。 投保人与被保险人关系是否漏填， 是否具有保险利益。 通讯地址是否详细清楚。 受益人与被保险人是否具有保险利益，受益比例及 顺序是否正确。 被保险人投保经历是否漏填，是否有特 别的投保经历。2.4.2 健康告知审核 健康告知事项是否漏填或涂改，或健康告知事项填“是”，但未详细说明。 判断被保险人是否因身体状况而需要体检、调取病历 或直接做加费除外甚至直接做拒保延期处理。2.4.3 保险项目审核 保险计划填写是否详细， 是否符合投保规则。 保单回溯日是否正确。 缴费方式选择银行自动转帐，是否提供了 银行自动转帐 授权书及存折（或卡）复印件。 投保人/被保
12、险人签名是否符合要求，是否亲笔签名。代签名、签错成其他人的名字或未签名，视为客户 无真实的投保意愿，予以取消投保申请，在EUIS 做“取消”动作。但若投、被保人 签名栏位倒置则只需要求重填投保 书即可。2.4.4 签署地栏位、签署时间 是否漏填。2.4.5 是否使用符合公司规定的投保书。2.5 营销员报告的审核2.5.1 营销员报告书各项目是否漏填；若营销员报告书有遗漏,需照会营销员补充说明。2.5.2 营销员有无签字。2.5.3 若营销员报告书第 2 项填写为“否”。 视投保计划个案决定随机抽样体检或进行契约调查，并向业务行政投 诉营销员。2.6 投保提示的审核北京、江苏、湖北、山东、浙江等
13、地区保件，投保须交有投保人签名的投保提示。2.7 建议书的审核：根据初审作业规则中的相关要求进行审核。2.8 银行转帐授权书及存折(或卡)复印件的审核2.7.1 转帐帐户持有人是否投保人或被保险人，开 户银行及 帐号是否符合公司要求。信诚人寿保险有限公司健康保险核保作业制度与规则文档安全级别：限制类 82.7.2 当银行不核对户名与帐号是否一致时，需要 递交存折或卡复印件。2.7.3 银行卡复印件因无户名记录，若复印件信息不清晰，需持卡人在卡复印件上签名确认。持卡人为未成年的被保 险人时，由投保人 签名。2.7.4 核保需核对持卡人签名与投保书签名是否一致。持卡人为未成年的被保险人时，由投保人
14、签名。2.9 财务资料的审核 2.9.1 投保津贴型医疗保险的，需 审核被保险人年收入与日津 贴额的合理关系。如投保书上被保险人的年收入漏填， 须下发照会。2.9.2 审核是否符合财务核保要求，是否需提供 进一步的 财务资料。2.10 病历资料的审核 2.9.1 需核对客户姓名、有无病 历封面，病 历资料是否齐全，重点内容需用记号笔作标记。2.9.1 对于复印扫描结果不清楚的病历件，需 让当地客服人 员查看原始档案，了解正确的病历记录。2.11 初审事项审核表的审核根据初审作业规则中的相关要求进行审核。2.12 其它资料的审核历史投保资料、理赔资料、保全资料及其他文件，核保员应按照要求审核。3
15、 自动核保作业规则3.1 外包商或问题件处理岗新单处理完毕后，系统进行自动核保处理，若自动核保通过则该单自动核决；若自动核保不通过，系 统发出相关的提示照会，需核保员人工处理。3.2 核保规则检查：核保规则检查是电脑自动分析客户所面临风险的过程。主要从保险利益、财务状况、健康状况、习惯嗜好、 历史记录信息等方面 进行分析。如 发现异常，系统发出提示照会并自 动提交人工核保。3.3 只有完全满足自动核保规则及系统检核通过的投保单，才允许自动核保通过。 4 人工核保作业规则核保人根据 CDFS 系统的核保工作列表中的投保信息进行人工核保。人工核保一般包括三个过程：照会问题的处理、 资料收集、 风险
16、评估。核保人应该先根据未自动核保原因进行查询，按原因进行核保。4.1 审核投保资料，检查系统提示照会，如系 统提示照会不准确或不需要 进一步收集核保资料时，直接评估，在 EUIS 系统中做出核保结论 。4.2 审核投保资料，检查系统提示照会，照会需要 缮发或需要 进一步收集核保资料的，在 EUIS 系统中缮发照会，照会内容须详尽、准确、严谨。4.3 照会回复后，应查看所发的照会事项是否回复齐全，如回复不全或需要进一步收集核保资料，继续照会或下发 第二次照会。如已回复 齐全且无需 进一步收集核保资料的，进行风险评估，在 EUIS 上做出核保结论。信诚人寿保险有限公司健康保险核保作业制度与规则文档
17、安全级别：限制类 94.4 体检作业规则4.4.1 被保险人达到体检标准或满足抽样体检条件的，严格按照投保规则规定的体检项目或抽样体检项目下发体检通知。4.4.2 核保人认为需要调整体检项目的，一般在公司规定的体检项目中选择。4.4.3 如果被保险人因为未完成抽检而取消投保计划的，下次投保时，必须再次下发抽检通知。4.4.4 对于存在有效期内的历史体检资料的，判断新的体检要求与已完成的体检项目是否一致、体检结果是否完整，如 资料完整，项目相同的，不再下发体检照会；对于上次体检在有效期内但本次有新增的体检项目的，只要求加做新增部分体检项目；超过有效期的，必 须要求客户重新完成所有体检项目。4.4
18、.5 如客户自行提供体检报告的，需要核保科主管进行审批是否同意免在公司进行体检。4.4.6 正常体检结果的体检报告有效期为 6 个月，异常体检报告有效期不得超过 6个月，在 6 个月内核保人员视 异常原因酌情处理。4.5 契调作业规则4.5.1 核保人认为保额较高或被保险人风险状况由契调方式获取较好的，应下发契调通知。4.5.2 对于满足防范异地保单调查审核作业规则作业标准的，必须下发契调通知。4.5.3 契调报告结果有效期为 6 个月。4.6 财务核保作业规则4.6.1 健康保险财务核保要求不同于高额件财务核保要求，核保人应根据健康保险投保规则中的财务核保要求进行财务核保，并根据客户（特别是
19、被保险人）的告知情况进行分析。对于有疑 问或需要进一步索取财务资料的， 应下发照会。4.6.2 投保津贴型医疗保险的，需审核被保险人年收入与日津贴额的合理关系，即：日津贴额日平均收入 70%。如投保书上被保险人的年收入漏填，须下发照会。4.6.3 有历史记录的且在有效期内的财务资料，如满足本次的审核要求，不再下发照会。4.6.4 财务资料的有效期为一年。4.7 补充疾病资料作业规则4.7.1 客户有异常的健康告知且说明不详细，或需要提供病历资料的，应下发照会。4.7.2 进一步提供有关门诊/住院病历、各种 检查报告及诊断证明书等，包括要求客户自费提供的检查项目。4.7.3 针对特殊病种下发疾病
20、问卷。4.7.4 要求客户对投保书中未详细说明的事项进行补充说明。4.8 核保结论作业规则4.8.1 对于因疾病原因条件承保或延期、拒保的， 风险因素描述准确、严谨。4.8.2 对于职业原因加费或延期、拒保的，风险因素描述为 “*类职业”。4.8.3 健康保险的加费一般均采用增加保费比例的方式。4.8.4 健康保险的加费比例：重大疾病150% ，医疗保险100%。否则，拒保。4.9 EUIS“核保意见” 作业规则4.10.1 EUIS 系统中的“核保意见”是记录核保员核保过程和核保意见栏，经手核保员应做简要但清晰的核保记录，以便下一位核保 员了解该单的处理过程。4.10.2 照会回复时，核保员
21、应查 看所发的照会事项是否全部 处理完毕，并在 “核保意信诚人寿保险有限公司健康保险核保作业制度与规则文档安全级别：限制类 10见”中进行相应的分析及记录。4.10.3 在进行核保分析时应详尽、有条理，分析内容包括所有被考虑的风险因素、各风险因素的评点及对评点的影响关系。核保分析 应能充分反映核保人的核保思路及最后核保结论与各风险因素之间的关系。4.10.4 上级核保员在审核下级核保员提交的超权限单时，应注意照会事项的处理情况。当与下级核保员意见不同 时，需要 进行原因说明及分析。4.10 特殊件作业规则4.10.1 特批件指不符合投保规则或条款规定，但经主管或相关部门特批，允许其投保的投保件。一般是年龄超过投保年 龄、超保 额等。4.10.2 收到特别申请后，先交由核保部主管审核，加具意 见 后送给有关部门（如精算部）会签。经同意后，在核保部理 时按特批条件处理，核保员在同意承保后打印一份特别批单，打印后交扫描中心 扫描（文件类型用补充告知声明书）。在确定已完成扫描后再承保，以保 证保单打印时可以将批单打印附在保单中。4.11 新契约核保规则详见信诚人寿保险有限公司投保规则、 信诚简明核保作业手册及其他相关规定。、保全核保作业规则保全核保件包括：投保人保险单变更、 职业变更、主附 险的加保与新增、附加短期险的加保与新增、复效减免等变更和 补充告知核保。
