1、,避孕方法的选择暨计划生育技能培训,一、传统避孕方法二、高效避孕方法 三、人流后上环四、高危计划生育手术的应对,各种避孕方法及其效果11,13. World Health Organization. www.who.int/reproductivehealth/topics/family_planning/provider/en/print.html. Accessed 9 September 2010.,效果较差每100位妇女1年中约有30次妊娠,植入式避孕剂,T型宫内节育器,女性绝育,输精管结扎,注射避孕剂,哺乳期避孕,口服避孕剂,阴道环,避孕贴,男士避孕套,引道隔膜,女用避孕套,意识避孕
2、,体外射精,杀精剂,传统避孕方法不足,男用避孕套： 有效率98%，意外妊娠原因是没有做到以下三点，使避孕有效性明显下降仅85% 。 注意点： 每次都用。 全程使用。 正确使用。,本次非意愿妊娠前坚持避孕率低,前3个月内避孕方法使用情况 1,1.游丽琴等. 人工流产女青年避孕知识、态度和行为的调查研究. 中国计划生育学杂志, 2007, 10 : 610613.2.常明秀等. 未婚女青年流产及接受流产后服务的现况调查. 中国计划生育学杂志，2008，9：540-543.,前3个月避孕套使用情况 2,传统避孕方法不足,紧急避孕药： 只是在避孕失误或未采取避孕措施的情况下偶尔一用的补救方法，不能作为
3、常规避孕方法而频繁使用。 在使用紧急避孕的月经周期内,不应再有无防护措施的性生活，如果再次使用紧急避孕药,则失败率明显升高。,传统避孕方法不足,安全期避孕： 避孕有效率仅80。 避孕失败的主要原因是： 计算失误； 禁欲时间较长，易产生侥幸心理，不严格遵守规则； 排卵的易变因素较多；即使周期规则，无环境和药物等影响，排卵时间常波动在下次月经来潮的l016天。,常用高效的避孕方法,复方口服避孕药（COC）,适宜人群：年轻未生育女性 短期内有生育计划的女性,人流后选择COC的优势,可靠性极高，可降低重复人流率 流产后立即应用修复内膜，预防粘连WHO规定任何情况下都可以立即服用COC， 医生可以放心处
4、方人流后即时应用，不影响人流的出血量和出血时间 停药后即可怀孕,非意愿妊娠异位妊娠人工流产,卵巢癌 子宫内膜癌 结直肠癌 盆腔炎 良性乳腺疾病 缺铁性贫血,功血子宫内膜异位症多囊卵巢综合征,可靠避孕,临床治疗,降低疾病风险,广泛的非避孕健康益处,痛经月经过多经前期综合征,缓解月经症状,皮下埋植剂,适宜人群：已生育女性 数年内无生育计划的女性 尤其适合哺乳期女性,常见的皮埋避孕产品,5.WHO. Progress in reproductive health research.2003.No.61,Norplant,依伴侬,Jadelle,植入数量越来越少,6-2-1,皮埋避孕剂发展趋势,避孕药
5、中孕激素的发展,第一代炔诺酮（NET）利奈孕酮（LYN） 第二代左炔诺孕酮（LNG）甲基炔诺酮（NG）第三代地索高诺酮（DSG）及其代谢产物依托孕烯（ENG)）孕二烯酮（GSD）诺孕酯（NGM）,6.http:/apps.who.int/rhl/fertility/contraception/mfcom2/zh/index.html,植入装置,全新的装置使操作更简便，更安全！,皮下埋植剂有效率99.5%,依托孕烯植入剂产品说明书WHO避孕方法选用的医学标准2010第四版,皮下埋植剂的出血模式改变,J.B. Otero Flores, et al. International Journal o
6、f Gynecology and Obstetrics (2005) 90, 228233.,一项多中心研究417名使用者 闭经发生率：第1年 22.9%、第2年 20.3% 第3年 13.7%；月经期延长：第1年 19.7%、第2年 18.9%第3年 15.8%；月经稀发：第1年 4.9%、第2年 5.3%第3年 3.7%；月经频发第1年 2.9%、第2年 0.8%第3年 0.8%,Proionged Infrequent,AmenorrheaFrequent,可参考的指南,皮下埋植剂、低剂量的复合口服避孕药、IUD,3. WHO避孕方法选用的医学标准2010第四版,注:各种主要避孕药物的适
7、用范围,其中1 代表推荐采用,2 代表一般可以采用,3 代表一般不采用(除非无其他方法可采用时才采用) ,4 代表不应采用,WHO指南：避孕方法选择的医学标准(2010第4版),关于各种避孕药具的应用原则:1级使用这种避孕方法没有任何限制2级使用这种避孕方法的益处常常超过理论上或被证实的风险3级使用这种避孕方法理论上或被证实的风险大于避孕方法的益处4级使用这种避孕方法存在不可接受的健康风险,避孕方法选用的医学标准 基石性技术指南,宫内节育器（IUD）,适宜人群：已生育女性 数年内无生育计划的女性,IUD是我国育龄妇女采用的最主要的避孕措施，在我国2.54亿已婚育龄妇女中，有1.3亿人采用了IU
8、D。占51.4%.IUD的结构形式是多种多样的，国内外已有IUD的专利100多种，在我国曾用于临床的有三十余种，通过不断地更新换代，目前我国获准用于临床的有21个品种，列入国家卫计委采购目录的有14个品种。从制作材料上可分为塑料制造和不锈钢丝制造两种类型，从制作形式上可分为裸露铜和包裹铜两种形式,含铜宫内节育器,带铜节育器在子宫内持续释放具有生物活性的铜离子，而铜离子具有较强的抗生育作用，避孕效果随铜的表面积增大而增强，但随着表面积的增大，副作用也相应增多。,含铜宫内节育器避孕机制,妇产科学，第7版教科书,带铜宫内节育器,1）带铜宫形节育器：以不锈钢圆环热处理呈宫腔形，在钢丝螺旋腔内加入铜丝，
9、表面积200-300mm2，具有妊娠率低，脱落率低，可长期存放的优点，但在部分患者中会因出血和疼痛而取出。,2）元宫环宫内节育器：在宫型环的基础上进行了改进，将宫型环的下端尖角改成半圆弧形，并在不锈钢螺旋管内加载金属铜和消炎痛等活性物质，有效地降低了脱落率和副反应。 产品有元宫药铜220型、 元宫300型、元宫365型。,3）带铜T形宫内节育器 是目前我国临床常用的IUD。Tcu-IUD按宫腔形态设计而成，以聚乙烯为支架，内含少量钡，以便在X线下显影。纵杆上绕以铜丝，或在纵杆或横臂 以铜管，根据铜丝（管）暴露于宫腔的面积不同而分为不同类型，铜的总面积为200mm2时称Tcu-200,其他型号有
10、Tcu-220c 、Tcu-380A等。T形器纵杆 端系以尾丝，便于检查及取出。Tcu380A是目前国际公认性能最佳的宫内节育器，Tcu380Ag的铜丝内有银 ，能延缓铜的溶蚀，延长使用年限。,特点：避孕效果可靠，脱落率相对较低，但出血和疼痛相对于固定式环较高。尤其是横臂无球头的T形环，在子宫较软的情况下放置（哺乳期、人流术后等）易发生子宫局部的穿孔。放置时间8-10年，如放置时间超过年限，取环时易发生节育环横臂断裂的可能（尤其是在环已经下移的情况下）。,带铜V形IUD,是我国常用的IUD之一，以不锈钢制成V形支架，在横臂及斜边上各绕以铜丝，两横臂于中间相 套为中心扣，外套硅胶管，并带尾丝，有
11、效期5-7年，具有脱落率、带器妊娠率低但因症取出率较高等特点。其他：还有爱母功能型，金塑铜环等多种IUD,带铜固定式宫内节育器,含铜无支架IUD：使用专用的放置器将尼龙线小结固定在宫底肌层。固定式的放置明显降低放器后的脱落率，特别是远期脱落极低， 特别适用于有IUD脱落风险（宫颈口较松，有IUD脱落史）和宫腔狭长（有剖宫产史）的妇女。,吉妮的特点,无支架（Frameless）：对子宫无刺激，消除疼痛，减少因支架刺激导致的出血。固定式放置（Fixed）：降低脱落率；宫底释放铜离子，避孕效果好。可弯曲（Flexible）：适合不同屈位和状况的子宫。,改进与升级,33,吉妮致美,吉妮致美是宫内节育器
12、中结构和功能较为完善的产品。含有吲哚美辛28mg，每日均匀释放100g，持续作用280天，有效改善放置铜节育器后月经增多症状。,34,适用范围,任何自愿采用长效措施避孕，无放置含铜节育器禁忌证的妇女均可放置吉妮任何一款产品。由于吉妮系列产品的特性，特殊情况尤其适合：固定式放置方式曾经放置支架节育器脱落、下移；宫颈口松弛、有裂伤；子宫腔大于9cm；劳动强度较大者只有吉妮适用。无支架、柔软可弯曲放置支架节育器因疼痛不能坚持者；子宫腔小于5.5cm及未曾生育者吉妮更适用。吉妮致美含吲哚美辛可用于月经量多、痛经的妇女。,35,缓释系统宫内节育器,又叫含药IUD,是将药物储存在节育器内,通过每日微量释放
13、的药物提高避孕效果,降低副反应,目前我国临床主要应用含孕激素IUD和含吲哚美辛的IUD，含吲哚美辛的IUD以活性r环为代表。它以不锈钢为原材料，产品的内层含有铜丝，产品的两端和中间部分由含有吲哚美辛的硅橡胶压制而成。避免了节育器两个端面直接接触宫腔内壁引起的刺激。而吲哚美辛具有改善放环后常见的月经增多症状,宫内节育器的种类,宫内节育器的种类,缓释系统宫内节育器,37,研究表明，吲哚美辛通过使前列腺素（PG）合成减少，从而抑制发热、疼痛和炎症反应，通常用于消炎止痛治疗。惰性和铜节育器会刺激子宫内膜，使PG合成释放增加，从而发生月经改变和疼痛。节育器附加吲哚美辛后，可抑制子宫内膜的PG合成，使PG
14、水平与置器前相同，因而缓解了出血和疼痛症状。研究显示，吲哚美辛可以抑制哺乳动物卵巢排卵和精卵结合。因此推测，用于节育器会表现出更好的避孕效果。,含吲哚美辛宫内节育器与其中吲哚美辛的作用及其机制修瑞杰综述 国际生殖健康/计划生育杂志 2011.11.P454,左炔诺孕酮宫内缓释系统(LNG-IUS),T型塑料支架设计，由聚乙烯高分子材料构成其纵臂为激素储药管，内含52mg左炔诺孕酮，最初释放量20 g/日,5年后约降为10g/日。,聚乙烯高分子材料，不含金属材质柔软富有弹性易于放置和取出,左炔诺孕酮宫内缓释系统(LNG-IUS),曼月乐材质柔软富有弹性，易于取放,曼月乐更多独特避孕机理,宫颈粘液
15、增厚抑制精子通过,抑制子宫内膜增生抑制着床,抑制精子的活动 抑制精子和卵子的结合,Bednarek PH，et al. Safety, efficacy and patient acceptability of the contraceptive and non-contraceptive uses of the LNG-IUS. International Journal of Womens Health .2009:4558,曼月乐作用机理的核心：LNG的子宫内膜局部作用,曼月乐避孕同时减少多种妇科疾病的发生风险,Fraser IS .Thepromiseandrealityof thei
16、ntrauterinerouteforhormonedeliveryforpreventionandtherapyof gynecologicaldisease. Contraception.2007 Jun;75(6 Suppl):S112-7.,+非常可能； +有可能；+不确定,早孕人工流产术后即时放置IUD,安 全 放置时期WHO、中华医学会、国家计生委推荐：“早孕流产后可即时放置 IUD”,WHO, Post-abortion family planning: a practical guide for program managers.国家计划生育委员会科学技术司，常用计划生育技术常
17、规，2003年3月中华医学会， 临床技术操作规范计划生育学分册，2004年5月,1.月经期第3天起至月经干净后7天内2.人工流产负压吸宫术和钳刮术后 中期引产后3.自然流产、药物流产正常转经后4.顺产后42天恶露已净5.剖宫产或阴道正常分娩胎盘娩出后即时6.剖宫产后半年7.哺乳期闭经(排除妊娠)8.用于紧急避孕，在无保护性性交后5天内,中国指南：IUD放置时期,临床技术操作规范计划生育学分册. 中华医学会, 人民军医出版社, 2013.,优 势,人流术后，妇女对落实避孕措施的需求迫切此时已经在医院/诊所，避免再次就诊已经在手术中，避免再次手术准备工作的繁琐患者的身体能得到更好的休息。易于放置有
18、效减少重复流产率，保障女性健康,早孕人工流产术后即时放置IUD,人流术后立即放置IUD的益处,与人流术后立即放置IUD女性相比，选择人流术后延期放置IUD的女性中：不到20%的女性在人流术后6周内回医院放置到流产年后半年，只有32%的女性放置了IUD结论：人流术后立即放置IUD可有效落实流产后避孕措施，避免再次非意愿妊娠，减少女性对再次妊娠的顾虑，增加性生活满意度。,45,Stanek AM.Bednarek PH.Nichols MD.et al. Barriers associated with failure to return for intrauterine device inser
19、tion following first-trimester abortion J.contraception.2009.79(3):216_220,医生的顾虑,上海65家医院调研：术后IUD号不易确定，易导致带器妊娠和脱落或嵌顿 子宫偏大，IUD易下移，增加病人投诉风险和医患矛盾术后影响子宫收缩，IUD容易脱落、粘连，增加取器难度子宫内膜受损，等子宫完全修复后再放比较合适 影响子宫（内膜）修复，阴道点滴流血放置后会增加下腹痛术后并发症增多，如感染、出血等术后出血时间长，与不全流产的症状混淆未生育女性多，是否适合采用IUD避孕,46,研究证实： 流产后即时放置和延迟放置在并发症风险方面无差异。
20、 流产术后放置LNG-IUD与Cu-IUD在安全性和脱落率方面无差异 中期引产后即时放置IUD比早孕流产术后即时放置IUD脱落率高。,早孕人工流产术后即时放置IUD,安全性及有效性,循证医学系统评价1人流术后立即放置IUD子宫穿孔和盆腔炎性疾病的发生都很罕见。放置有支架节育器，脱落率略高于人流术后35周放置。循证医学系统评价2与人流术后采取其他避孕措施和未放置IUD相比，人流术后放置IUD不增加不良反应发生率，包括疼痛、出血和感染。,48,Grimes DA. Lopes LM.Sehulz KF,et al. Immedtate postabortal insertion of intera
21、uter ine devices J.Conbrane Database Syst Rev.2010.(6):CD001777.,Steenland MW.Tepper NK. Etal. Intrauterine contraceptive insertion postabortion:a systematic review J.Contraception.2011.84(5):447464。,人流术后放置节育器的研究,不同时期放置TCu380AIUD的临床效果比较结论：人流术后放置节育器带器妊娠、脱落、因症取出率均低于月经间期放置。,49,中华妇产科杂志2009，第6期，431-435,人
22、流术后放置节育器的研究,不同时期放置吉妮IUD两年的终止情况,自中国计划生育杂志2005年第8期总118期,安全建议,避免和预防人流不全，吸宫应用刮匙搔刮宫腔四壁。如有未吸净现象，应继续吸尽组织物。,51,人流不全与IUD出血鉴别,52,人流术后放置IUD注意事项,植入前确认胎物无残留；手术注意无菌操作；出血或在使用宫缩剂仍子宫收缩不良者，不宜放置；放置后出现感染症状或怀疑组织残留者，应及时取出IUD，并抗生素治疗；强调术后复查的重要性，叮嘱复查时间。,53,安全建议,B超监测人流+放置柔适，有助于安全。减少残留、监测节育器位置，避免失误操作。,54,其他激素避孕,缓释阴道避孕环：其原理与皮下
23、埋植剂相同，将激素装在载体上，制成环状放入阴道路，利用阴道粘膜上皮直接吸收入血产生避孕效果，可连续使用1年，年妊娠率约0.65%,环脱率2%左右.避孕贴剂:贴剂的储药区含有避孕激素,粘附于皮肤后,药物按一定的量及比例释放入血,达到避孕效果,每周一片,连用三周.停药一周,年妊娠率约1%,高危计划生育手术的应对,增加手术难度、风险或加重合并的疾病1、年龄20岁或50岁2、多次宫腔操作史3、剖宫产术后半年内4、足月分娩后3个月内5、哺乳期6、长期服用甾体避孕药史7、生殖器畸形8、生殖系统肿物,9、子宫位置高度倾屈10、宫颈暴露困难11、脊柱、下肢、骨盆病变致膀胱截石位困难者12、既往妊娠有胎盘粘连出
24、血者13、既往子宫穿孔、宫颈阴道段裂伤伴阴道穹窿 裂伤14、带器妊娠15、着床位置异常：宫角妊娠、宫颈妊娠、子宫峡部妊娠、剖宫产瘢痕妊娠16、稽留流产、可疑异位妊娠、可疑滋养细胞疾病17、内外科等疾患，尤其合并功能异常,常见高危人工流产手术的处理,一、剖宫产瘢痕妊娠(cesareanscarpregnancy,CSp)指有剖宫产史孕妇，此次妊娠胚胎着床于子宫下段剖宫产切口瘢痕处，为剖宫产的远期并发症剖宫产率居高不下，发生率呈上升趋势发生机理不明子宫切口愈合不良，瘢痕宽大，微小裂孔，受精卵运行过快或者发育迟缓，局部生化因子改变CSP部位：薄弱的子宫肌层+大量的瘢痕纤维组织危害：阴道大出血一一流产
25、时，胎盘前置，胎盘植入子宫破裂,临床处理：目前尚无公认、统一的治疗方案一旦确诊，应立即终止妊娠治疗原则：去除病灶，预防大出血、保留患者生育功能、保障患者者的生命安全和生活质量刮宫术共识：禁忌毫无准备、盲目的刮宫术!可能招致不可控制的大出血，甚至威胁病人的生命人流术中大出血：建立静脉通道，生命体征监测局部压迫止血：碘仿纱条，球囊缩宫素等B超明确诊断或再评估,二、稽留流产定义：胚胎或胎儿己死亡滞留宫腔内未能及时自然排出风险胚胎组织机化，与子宫壁紧密粘连，致刮宫困难，手术操作时间长，易造成子宫内膜损伤，残留及宫腔粘连阴道出血，导致感染或合并感染晚期流产：稽留时间过长一卜凝血功能障碍一DIC重视围手术
26、期的处理术前准备血常规、血小板计数及凝血功能，并做好输血准备。增加子宫对缩宫素的敏感性炔雌醇lmg口服，Bid5日苯甲酸雌二醇2mg肌内注射，Bid3日补佳乐3mg，口服，Tid3日米非可酮,凝血功能障碍：肝素.纤维蛋白原及输新鲜血、新鲜冰冻血浆等，待凝血功能好转后，再行刮宫术。宫颈准备：米非司酮、米索、亲水性宫颈扩张棒手术子宫孕12周：可行刮宫术，术中肌注缩宫素避免子宫穿孔一次不能刮净，于5-7日后再次刮宫子宫12孕周依沙吖啶羊膜腔注射静注缩宫素 促进胚胎组织排出米非司酮+米索前列醇有经验的医生操作，可在超声引导下进行,三宫角妊娠指受精卵种植在宫角部，输卵管口近宫腔侧并向宫腔发育表现；停经、
27、阴道出血超声；胚囊位于子宫角部，并与子宫内膜连接，周围可见完整肌层处理要点：可在早、中期发生破裂早期诊断、及时处理是预防宫角妊娠破裂的关键B超或腹腔镜监视下刮宫或宫腔镜下清理个别需剖腹手术也可住院药物流产，但应严密随方孕周较大患者：刮宫术时易出现子宫出血或穿孔甲氨喋呤化疗或联合米非司酮治疗B超检查无胎心搏动，血HCG下降，在B超或宫腔镜引导下行刮宫术，对刮宫困难或穿孔、出血危险性大的患者可需行宫角切开（或切除术）及修补术,一、妊娠合并生殖道畸形中 隔子宫：子宫发育异常中最常见，75%不全，完全双角子宫：25% 形子宫：20%手术风险容易出现子宫损伤、漏吸、出血、流产不全等子宫肌壁发育不良、子宫
28、轴偏斜，易发生组织残留、子宫穿孔等妊娠侧行人工流产术，非妊娠侧行清宫术，避免术后百妊娠侧宫腔内膜剥脱，出现较长时间的阴道路流血处理要点,处理要点术前明确诊断：病史：不孕、反复流产、早产、人流失败、漏吸、流产不全，子宫穿孔等妇科检查：应仔细对伴有外生殖器畸形、子宫一侧有包块者高度怀疑术中；在超声、宫腔镜或腹腔匀监视下避免多次刮宫，造成感染甚至子宫穿孔必要时行阴道纵隔切 开术后再刮宫非妊娠侧行清宫术（双子宫）,先天性宫颈狭窄多合并宫颈角度异常或过长，扩张宫颈比较困难术前可给予米非司酮、米索前列醇等药物。,五、子宫肌瘤合并妊娠改变宫腔形状和影响子宫收缩多发性子宫肌瘤、肌壁间子宫肌瘤、直径5om者并发
29、症发生率增高肌瘤位于肌壁间向宫腔方向生长者，。胎囊位于肌瘤上方，手术难度和风险明显增龙充分准备超声检查；子宫肌瘤类型孕囊着床位置宫腔形态术前用药：米非司酮、米索器械准备向患者和家属充分交待病情，手术方案选择：刮宫?子宫切 除？,手术要点1、术中B超引导2、手术出血的预防与处理：前列腺素衍生物/缩宫素术中宫颈注射3、可行药物流产，应加强随访六、子宫位置高度倾屈易穿孔、残留术前用药：米非司酮、米索术中：矫正子宫位置：徒手、器械、充盈膀胱及时用缩宫素B超下手术术后：密切随访,七、宫颈暴露困难剖宫产术后、宫底与盆底粘连使用“长嘶”窥阴器下压宫底B超引导术前用药药物流产,高危计划生育手术管理1.门诊进行高危筛查，在病历中记录高危因素2.术前向家属说明手术难度及后果，签知情同意书3.作为重点手术，安排充足手术时间4.也有经验的医师承担手术5。疑难高危手术应在二级以上医疗机构、妇幼保健机构、计划生育技术机构进行，必要时住院手术6.必要时进行手术前讨论，制定合适的处理方案及预防措施7.术后观察2h，检查无异常方可离院8.术后及时落实节育措施,
