1、困难对象家庭经济状况评估表 基本情况 地址 县 乡镇（街道） 村（居委） 总分 总分 户 主 姓名 家庭人口 户籍 类别 城市 性别 男 女 农村 基本情况评估 相应证明材料 根据申请人叙述或证明材料初步评估 户主情况 年 龄 男 60 以上 女 50 以上 60-50 50-40 50以下 40以下 身份证、户口本 3 分 2 分 3 分 身 体 支出巨大 的大重病 大病 一、二级残 慢性病 三、四级残 病 ;诊新书、检查单据 残 :残疾证或入户人签字证明 3 分 2 分 1 分 配偶 情况 病残不能自理 病残能自理 离异、丧偶、无配偶 离婚证或判决书 诊断书、残疾证 3 分 2 分 1 分
2、 未成年子女情况 病残不能自理 病残能自理、上大学或学龄前 在校就读 学校证明、病残证、 户口本 3 分 2 分 1 分 （每个子女只能选一项多子女多积分） 赡（抚）养人情况 无或也享受低保 劳动年龄段 内两个以下子女且赡抚养人生活困难 赡抚养人客观上不尽赡抚义务 低保证子女所在乡镇（街道）出具的家庭经济状况证明 3 分 2 分 1 分 入户及评议情况 入户直观印 象 无房、靠租房住、居住环境差 自有房、房屋破或多年前旧房居住环境差 新建 (购 )唯一自住房房内陈设简陋 3 分 2 分 1 分 民主评议 特困、无可比、无异议 一般困难 情况 2 分 1 分 注： 1、多项累计积分，总分不封顶
3、，分值越高 ,说明申请对象的家庭越困难。 2、加盖乡镇民政服务中心 公章。 黎城县城乡低保审核审批表 家 庭 情 况 家庭成员 性别 年龄 与户主关系 户口性质 身份证号 家庭住址 致贫类型 家庭收入 合计 工资性 转移性 资产性 经营性 赡养费 村 （居委会）调查意见 经调查，该户家庭人均月（年）收入 元，同意上报乡（镇）人民政府审核。 经办人： 负责人： 盖 章 年 月 日 乡镇审核意见 经审查，该户家庭人均月（年）收入 元， 人符合低保条件，同意上报民政局审批。 经办人： 负责人： 盖 章 年 月 日 县民政局审批意见 救助人口 救助金额 起始时间 经 办人： 审批人： 盖 章 年 月
4、日 黎城县申请城乡低保承诺书 本人及家庭成员申请享受城市 (农村 )居民最低生活保障待遇，已阅读国务院国发（ 2012） 45 号文件和长政发（ 2013） 27 号文件 ,已知悉城乡低保政策 ,并作出如下承诺 : 1、本人申报的家庭成员信息和提供的相关证件及证明材料真实完整 ,即 :户口薄、身份证、结 (离 )婚证、学生在校证明、残疾证、收入证明等。 2、本人愿意接受并主动配合民政局、乡镇和社区居 (村 )委会组织的入户调查、民主评议和张榜公示等规范化管理如实申报家庭财产、住房、等情况 ,并保证真实可信。 3、本人家庭在享受低保待遇期间 ,家庭月入均收入超过城乡居民最低生活保障标准时 ,主动
5、向所在居委会或乡镇提出申请 ,及时办理退保手续。 4、本人家庭成员中如有在就业年龄内且有劳动力暂未就业的 ,自愿参加社区居委会或乡镇组织的公益性服务劳动。如连续两次无故不到、不联系时 ,可视为已有就业岗位，即自愿放弃低保待遇资格。 本人郑重声明 :申报的家庭基本情况和家庭经济状况属实 ,如有不实 ,愿停止享受所申请的低保待 遇 ,退回享受的低保资金 ,并承担相应法律责任。 承诺人（户主签字）： 年 月 日 乡 (镇 ) 村城乡低保入户调查表 户主姓名 性别 年龄 婚否 家庭人口 联系电话 家庭成员情况 姓名 性别 年龄 与户主关系 婚烟状况 健康状况 职业 家庭收入情况 农业收入 耕地亩数 纯
6、收入 劳务收入 务工人数 年收入 赡（抚）养费 姓名 与户主关系 工作单位 赡养费 其他收入 年总收入 造成困难原因 入户 直观 印象 房屋 居住环境 乡镇政府调查人签字： 村委会调查人签字： 黎黎城县城乡低保民主评议家庭情况备案表 议评议时间： 年 月 日 家庭 成员 情况 姓名 与户主关系年龄身体状况单位或职业 月（年）收入 （户主） 合计工资性转移 性资产 性经 营 性 赡(抚 )养人 情况 与申请人关系 姓名年龄身体状况单位或职业 家庭月(年 )收入 应给付赡 (抚 )养费 评论结论 是否与乡镇调查结果一致 不一致情况说明 困难程度是 否 乡镇(街道 )政府 工作人员 (签名 ) 村（居）党组织委员会成员 (签名 ) 村(居 )民 代表 共有 人参加。其中， 人同意调查结果， 人不同意调查结果。 注 :1,此表需每户一份作为审批证明材料。 2、此表要加盖村委会公章。
