开办药品零售企业筹建审批表.DOC
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1、开办药品零售企业(筹建)审批表 拟 办 企 业 基 本 情 况 申请人 联系电话 企业名称 药店类别 注册地址 经济性质 仓库地址 营业面积 拟经营药品 类别和范围 法定代表人 学历 执业资格或 /职称 企业负责人 学历 执业资格或 /职称 质量负责人 学历 执业资格或 /职称 药学技术人员 学历 执业资格或 /职称 远程审方人员 学历 执业资格或 /职称 张 店 区 食 品 药 品 监 督 管 理 局 意 见 监管所 审查 意见 负责人: 年 月 日 分管局长 审核意见 审核人: 年 月 日 局长 审批意见 审批人: 年 月 日 注:企业基本情况由申请人使用微机制作并填写,初审人负责审查,并
2、置于筹建材料首页。 档案编号: FZ 2 编号: 开办药品零售企业 筹 建 申 请 表 企业名称: 联系人: 联系电话: 填 表日期: 年 月 日 3 填 表 说 明 一、表中的企业基本情况由企业负责填写。 二、本表一式三份,申请开办企业、县级、市级药品监督管理部门各一份。 三、本表所列各项内容填写不下时均可另附页。 四、本表所附相关材料均用 A4纸打印 ,标明目录及页码并装订成册。 五、“申请人”包括法人和自然人。 4 企 业 基 本 情 况 企业名称 药店类别 注册地址 邮政编码 仓库地址 经济性质 拟经营药品 类别和范围 处方药、非处方药:中药饮片、中成药、化 学药制剂、抗生素制剂、生化
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