1、 开展 戒毒药物维持治疗 工作 申请表 申请单位： 申请时间： 年 月 日 河南省卫生和计划生育委员会 河 南 省 公 安 厅 河南省食品药品监督管理局 二一五年制 一、 医疗机构基本情况 1. 医疗机构情况 医疗机构名称 诊疗科目 注册地址 邮政编码 法人代表姓名 联系电话 传 真 电子邮件 2. 戒毒 药物维持治疗工作筹备情况 维持治疗工作负责人姓名 联 系电话 工作人员姓名 性别 技术职称 执业注册情况 既往戒毒治疗经验 时间 专 业 执业范围 1）有 2）无 1）有 2）无 1）有 2）无 1）有 2）无 1）有 2）无 1）有 2）无 1）有 2）无 1）有 2）无 1）有 2）无
2、1）有 2）无 1）有 2）无 1）有 2）无 维持治疗工作用房面积 （ M2） 3. 辖区毒品滥用及艾滋病流行情况（请注明治疗来源及时间） 禁毒部门登记现有吸毒人数 报告艾滋病病毒感染人数 吸毒人群中艾滋病病毒感染率 估计每日最多维持治疗人数 二、药物维持治疗工作可行性分析 申请理由及可行性分析 负责人（签名）： 单位（盖章） 日期： 年 月 日 三、审批意见 （一）县级 意见 卫生 计生部门 意 见 负责人签字 单位（盖章） 日期： 年 月 日 公安 部门 意 见 负责人签字 单位（盖章） 日期： 年 月 日 食品药品 监管 部门 意见 负责人签字 单位（盖章） 日期： 年 月 日 （二）
3、省辖市 意见 卫生 计生部门 意 见 负责人 签字 单位（盖章） 日期： 年 月 日 公安 部门 意 见 负责人签字 单位（盖章） 日期： 年 月 日 食品药品 监管部门意见 负责人签字 单位（盖章） 日期： 年 月 日 （三）省级 意见 卫生 计生部门 审核意见 负责人签字 单位（盖章） 日期： 年 月 日 公安 部门 审核意见 负责人签字 单位（盖章） 日期： 年 月 日 食品药品 监管 部门 审核意见 负责人签字 单位（盖章） 日期： 年 月 日 附件： 1、 周围环境及公共设施分布图 2.拟用房屋平面图 3医疗机构执业许可证正副本（复印件） 4、麻醉药品和第一类精神药品 购用 印鉴卡（复印件） 5.医护人员执业证书（复印件） 6维持治疗工作管理相关制度
