1、中国科学院理化技术研究所抗菌材料检测中心 控制编号： LHJC-413-2017 / 修改记录：第 1次 抗菌材料检测中心检测委托书（代检测协议） 协议编号（样品编号）： L 检测报告编号 ： LH 记录 编号： 客户信息 （ 由 客户 填写 ，第一次送检客户请务必填写完全 。若需 英文报告 ， 请用中英文填写。） 委托单位 联系人 单位地址 邮 编 联系电话 传真 电 邮 付款方 /开票 抬头 同委托单位 开票 类型 普票 6%增值税 专票 ； 均 需提交 三证合一 或 税务登记证 电子版 、 开票 资料 word 版 样品信息 （由客户填写， 若需 英文报告 ， 请用中英文填写。 ） 样品
2、名称 样品数量 出厂批号 规格型号 商 标 样品来源 送样 抽样 制造厂商 同委托方 检测类别 委托检测 定期监督 其他： 检 测 面 单面 已标记 双面 清洁消毒 方 式 75%酒精 紫外 照射 121 湿热 115 湿热 其他： 检后样品处理 委托方领回 主检方处置 服务 类型 标准 服务 加急服务 检测 要求（ 由 客户填写） 检测项目 抗菌性能： 大肠杆菌 金黄色葡萄球菌 肺炎克雷伯氏菌 铜绿假单胞菌 白色念珠菌 其他 菌种 ： 防霉性能 检测依据 及 条件参数 同意 检测中心推荐标准 ： 特殊说明 是 否 需 报告 结果评 价 ；依据 进行 结果 评价 。 检测报告 及份数 中文 份
3、 英文 份 报告发送 自取 传真 E-mail 快递 报告 寄送地址 同委托单位地址 价格 等（ 由 检测中心 填写 ） 检测费用 大写 大约完成时间 年 月 日 到样方式 送 样 快递 其他： 样品状态 声 明： 1） 委托方 对送检 物 品 和 相关信息资料的真实性 及 来源的合法性承担全部负责 。 2）委托方对 送检 物品的 任何 已知或潜在 危害 等安全要求和缺陷有如实告知义务。 3） 在样品 到达 本 中心， 委托方 填好本协议并支付 相关 费用后 ， 主检方开始 安排 测试。 4） 本中心仅 对来样负责 ， 检测结果仅反映 对 该样品的评价 ； 检测结果的使用 以及 使用所产生的 直接 或间接损失，本中心不承担任何责任 。 委托方 代理人（ 签名） 申请 日期 年 月 日 主检方 受理员 （ 签名） 受理日期 年 月 日 过程联系或其它事项记录 地址：北京市海淀区中关村东路 29 号理化所 5#楼 305 室 邮编： 100190 中科院 理化所抗菌检测 电话： 010-82543775 传 真： 010-82543776 E-mail： LHJC http:/ LHJC 户名：中国科学院理化技术研究所 开户行：中国农业银行北京 科院南路支行 帐号： 11250101040005798
