1、编号： 河北省大中 专 学校学生公寓等 级认 定及收 费标 准核定申 请 书学 生 公 寓 名 称 ：申 请 单 位 (盖 章 )：法定代表人(签字)：填 表 人：联 系 电 话：2填表日期： 年 月 日河北省教育厅制3学生公寓基本情况公寓名称 竣工时间详细地址 邮政编码占地面积 平方米 建筑面积 平方米 宿舍总数 间总 造 价 万元 资金来源 财政拨款 银行贷款 其他：项目确认证 明 编号：室内家具合同编号床上用品合同编号公共服务设施情况公共服务设施使用面积：共 平方米其中：管理人员办公室 间( 平方米)，辅导员办公室 间( 平方米)活动室(学习室、电视机室) 间( 平方米)，水电表间 间(
2、 平方米)公共卫生间、公共公共盥洗室 间( 平方米)，洗衣房 间( 平方米)楼梯、走廊 平方米，其它：公用电话： 部/层，是否配备漏电过载保护设备： 是否配备防火( )、防盗( )、防鼠( )、防蝇( )设施 (是划，否划)管理人员 共 人，其中：管理人员 人，政治辅导员 人，保洁员 人，门卫 人学 校 名 称 入住学生人人拟 入 住学生人数 共 人其中人免费洗涤床上用品(次/生年)房间号码 宿舍间数每间人数室内生均使用面积(平方米/生) 床单 被套 枕巾室内设施条件(个/间)免费供水供电定额（如无限额，请填“不限量”）电扇： 5 孔电源插座：桌子： 椅子： 书架：壁橱： 脸盆架：电脑接口：
3、日光灯： 瓦水： 吨/生月电： 度/生月饮用水： 磅/生月电扇： 5 孔电源插座：桌子： 椅子： 书架：壁橱： 脸盆架：电脑接口： 日光灯： 瓦水： 吨/生月电： 度/生月饮用水： 磅/生月4电扇： 5 孔电源插座：桌子： 椅子： 书架：壁橱： 脸盆架：电脑接口： 日光灯： 瓦水： 吨/生月电： 度/生月饮用水： 磅/生月5学生公寓建设情况立项批复 批准部门： 批准文号：土地权属 使用权人： 土地使用权证号：房屋权属 所有人： 房产证号：规划许可 批准部门： 建设工程规划许可证号： 建设用地规划许可证号：施工许可 批准部门： 建筑工程施工许可证号：建筑设计 总设计单位： 建筑师姓名： 注册建筑
4、师号码：施工监理 总施工单位： 总监理单位：工程验收 验收单位： 房屋竣工验收报告编号：开发单位情况单位名称 单位性质通讯地址 邮政编码注册资金 万元 法定代表人 联系电话营业执照 发照机关： 注册号：组织机构代 码 证 颁发单位： 代码：税 务登 记 证发证机关(国税)： 证号：发证机关(地税)： 证号：资质等级证 书 资质等级： 颁发单位： 证号：企业信用等级证书 颁发单位： 编号：物业管理单位情况单位名称 单位性质通讯地址 邮政编码注册资金 万元 法定代表人 联系电话营业执照 发照机关： 注册号：组织机构代 码 证 颁发单位： 代码：税 务登 记 证发证机关(国税)： 证号：发证机关(地税)： 证号：物业管理资质证书 资质等级： 颁发单位： 证号：企业信用等级证书 颁发单位： 编号：6认定结论省教育厅意见 负责人(签字)： (公 章)年 月 日 省财政厅意见 负责人(签字)： (公 章)年 月 日 省物价局意见 负责人(签字)： (公 章)年 月 日 注：本表一式三份，第 1-3 页由申请单位填写，第 4 页由认定机关填写。
