实习自联申请表.doc

新乡医学院三全学院学生自己联系实习申请表姓名 孙斌 学号15115816专业临床医学实习单位周口市第三人民医院联系电话13938085152学生基本情况 家庭住址及联系电话周口市公疗医院家属楼二单元五楼东户 03948586960学生部意见班主任签字教务部意见教务部盖章家长意见电话签名实习单位意见：实习单位盖章年 月 日说明：.自联实习的学生，必须认真填写本表，签字、盖章有效。.学生部应认真核实学生所填内容的真实性。.办理完以上手续后方可领取实习派遣通知单。.学生应经常与家长和班主任保持联系，及时汇报学习情况。在实习期间学生的安全一律由学生本人和家长负责。新乡医学三全学院