1、1编号： 工 伤 认 定 申 请 表申 请 人：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：单位参保编码：职工社保编码：申请人地址：邮政编码：联系电话：填表日期：成都市劳动和社会保障局监制2职工姓名 性别 出生年月日身份证号码工作单位联系电话职业、工种或工作岗位参加工作时 间申请工伤或视同工伤事故时间 诊断时间 伤害部位或疾病名称接触职业病危害时间接触职业病危害时间职业病名称家庭详细地 址受伤害经过简述（可附页）：3伤害职工或亲属意见：签字年 月 日用人单位意见：法定代表人签字印章年 月 日劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见：印章年 月 日备注：4填 表 说 明1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚
2、。2、申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。3、事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位（或工种）类别。4、伤害部位一栏填写受伤的具体部位。5、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。6、职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。7、受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应定清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。8、提交下列材料：（1） 与用人单位存在劳动关系（包括事实劳动关系）的证明材料；（2） 医疗诊
3、断证明或者职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书） ；（3） 用人单位营业执照副本或工商经济信息中心查询通知单。属于下列情况应提供相关的证明材料： （4）用人单位未参加工伤保险的，提交用人单位的营业执照或者工商行政管理部门出具的查询证明；（5）职工死亡的，提交死亡证明；（6）工伤时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害或工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的，提交事故的相关证据材料；（7）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者人民法院的判决或者其他证明；（8）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明
4、的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；（9）上下班途中，受到机动车事故伤害的，提交公安交通管理部门的证明；不属于公安交通管理部门处理的，提交相关部门的证明；（10）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在 48 小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；（11）属于抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；（12）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交革命伤残军人证及医疗机构对旧伤复发的诊断证明。9、受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定，以上所填内容是否真实。10、用人单位意见栏，单位应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，法定代表人签字并加盖单位公章。个人申报的，本栏不填。11、劳动和社会保障行政部门审查资料和受理意见栏应填写补正材料或是否受理的通知书的文书编号。5
