1、除颤和起搏技术,除颤器的发明,1947年，BECK等在手术中首次紧急使用交流电（110V,1.5A）进行体内除颤，使心室颤动终止。1952年，ZOLL教授成功装置第一台除颤器-交流电体外除颤器并应用于临床（110V,15A）。1962年，ZOLL将除颤用于其他心律失常。同时LOWN等证明直流电比交流电更为安全和有效。 从此，成熟的直流电除颤器广泛应用于临床，挽救了成千上万病人的生命！,电除颤的概念,在某些严重快速异位性心律失常例如室颤时，用外加的高能量电脉冲通过心脏，使全部心肌细胞在瞬间同时除极，造成心脏电活动暂时停止。然后由最高自律性起搏点（窦房结）发出冲动，重新主导心脏节律。这种治疗方法称
2、为电除颤，亦称电复律。,非同步除颤的适应证,室颤室扑（室颤的前奏）室速（持续性无脉搏性的）,室扑与室颤（非同步除颤）,共同点：无法辨认QRS-T波群不同点：室扑相对较规则，振幅相 对较高 室颤不规则，振幅大小不 等,室扑：相对规则的正弦波频率：200250次/分室颤：形态和大小不等，不规则频率：200500次/分,室性心动过速（非同步除颤）,特点：频率140200次/分 QRS波宽大畸形 R-R间期基本相等,同步除颤的适应症,房扑（持续性、呈1:1传导的 ）房颤阵发性室上速（预激综合征、药物 治疗无效）,室早的R on T现象,R on T 容易引发室颤,房扑（同步复律）,P波消失，代之以F波
3、，按一定的比例下传心室F波的特点是：1.锯齿状，节律规则 2.形态相同，大小相等 3.频率为250350次/分,房颤（同步复律）,P波消失，代之以 f 波f 波的特点是：1.不规则 2.形态和大小均不相等 3.频率为350600次/分R-R间期绝对不规则,预激综合征（同步除颤）在正常的房室传导通道外存在附加传导束（旁道）,旁道的特点是传导速度快，心房激动经旁道提前激动部分心室肌，P-R间期缩短，QRS波前有波,部分心肌提前激动,除颤的禁忌症,绝对禁忌症：心搏停止、PEA 除了并发室颤以外的禁忌症：病态窦房结综合症 完全性传导阻滞的房颤、房扑、房速 近期动脉栓塞、心房血栓洋地黄中毒、低血钾心衰、
4、心脏扩大、风湿心肌病,非急需“电除颤” 的心律失常,PEA,心搏停止,除颤后的并发症,心肌灼伤（ST段改变）皮肤灼伤心律失常（早搏、窦缓）低血压急性肺水肿（除颤后1-3h）血栓栓塞（房颤）,最新除颤技术：双相方波除颤技术 RECTILINEAR BIPHASIC WAVEFORM,双相方波除颤技术是美国ZOLL公司在1999年发明并注册专利的最新一代除颤技术。,双相方波除颤技术工作原理,采用数码可变电阻技术，自动测量人体阻抗，快速调节机内数码电阻值：人体阻抗高 数码内阻降低人体阻抗低 数码内阻提高总阻抗保持基本不变,除颤放电时间,最新科研统计数据 终止VF的电流有效时间不超过12毫秒，大于12
5、毫秒的电流对除颤效果的改善没有意义，反而会增加心肌功能的损伤程度和导致室颤的再次发生。,双相除颤的放电时间比例,根据Dixon教授对双相除颤技术的研究证明：双相波形的时间比例为6.5 : 3.5至5.5 : 4.5毫秒，除颤能量的阈值最低，除颤效果最理想。,菲康（黑方）比起ZOLL（实圆）有明显的射血分数的降低。 美国急诊医学院研究结果（唐万春教授）,Chang, Tang, Wang, Crit Care Med 2006; 34.,增加除颤时间，增加损伤,增加除颤时间，增加损伤,图中看出，延长除颤时间会增加心肌损伤的结果,Jones, et al. Dysfunction and safe
6、ty factor strength-duration curves for biphasic defibrillator waveforms. Journal of the Am Physiological Society 1994;H263-271.,2010 指南的推荐,大家都认为除颤是通过足够的经心电流完成的。除颤方案（Class IIa 推荐） “双相波的首次除颤治疗效果相当于或优于3次单相波除颤治疗” S707在没有双相波除颤器的情况下，单相波除颤器是可以接受的。S708（Class b）,2010 指南的推荐,应使用制造商为其对应波形建议的能量剂量（120 至 200J）” S7
7、08（ClassI）“如果首次双相波电击没有成功消除心室颤动，则后续电击至少应使用相当的能量级别，如果可行，可以考虑使用更高能量级别。 ”（Class IIb）S708AHA ILCOR 2010 Guidelines,2010 指南的推荐,建议采用制造商推荐设置的120至200焦耳作为心房纤颤电复率的首次双相电击能量。 S644对于医护人员来说，准备对阿托品不反应的病人进行起搏是合理的（Class IIa，IOEB）。 S712,低阻抗病人的平均电流,除颤能量：120J 阻抗采样: 50 ,高阻抗病人的平均电流,除颤能量: 200J 阻抗采样: 100 ,“Defibrillation Wi
8、th Adaptiv Biphasic Technology”, Medtronic Physio Control Corporation, 2002.,高阻抗的病人更为普遍多见,Median: 90 - 100 Ohms65% of patients 100 Ohms25% of patients 125 Ohms 3% of patients = 50 ohms,除颤效果比较,50J,200J,100J,Healy et al. PACE 2002;132:555 (abstract).,电生理实验室研究,MDS,Philips5n=294p=ns,130J,ZOLL RBW7n=184p
9、=0.05,5Bardy, et. al. Circulation. 1996;94:2507-251418Higgins, et al. Prehospital Emergency Care. 2000;4:305-3137Mittal, et al. Journal of the American College of Cardiology. 1999;34:1595-1601.20Page, et. al. Journal of the American College of Cardiology. 2002;39:1956-196319Dorian, et al. European H
10、eart Journal. 2001;22:132 (abstract)8Mittal, et al. Circulation. 2000;101:1282-1287,MDS,MDS,130J,120J,Physio18n=115p=ns,Philips20n=203p=ns,ZOLL RBW8n=165p=0.005,Physio19n=72p=ns,MDS,200J,MDS,MDS,360J,170J,7% increase,13% increase,19% increase,菲康的方法是：低电流，长时间的双向波,菲康的自适应波:由于电流的限制, 菲康对于高阻抗病人无法保持足够的平均电流.
11、,Source: Medtronic Physio Control Defibrillation with ADAPTIV Biphasic Technology p10*Voltage compensation does not work with paddles,为什么360焦耳反而施加更少的电流？,Joules = Voltage x Current x Time 焦耳能量电压 x 电流 x 时间 单靠增加除颤时间，是能提供更高的能量，但同时电流却反而不变或更少。靠增加时间，能产生增加除颤效能的错觉，但决定除颤结果的电流却没有改善。,体外起搏功能什么时候该用体外起搏功能？,心动过缓或心搏
12、停止(没有心跳)时，心脏的自然起搏点（窦房结）或传导系统不再以适当的频率发送或传输电脉冲。为了确保心跳处于正常的速率,必须使用外来的起搏，启动心肌细胞。体外起搏是一种快速、有效的刺激心脏手段。能用起搏功能做什么？对病人的心脏施加小量的电刺激。对于施加给给病人的能量进行调整(毫安)。对于施加给给病人的频率进行调整。病人处于安全的被起搏状态下，同时观察病人的原有心率。起搏电极与病人和设备连接不良时，及时报警按需起搏固定起搏,体外起搏技术的发明者,窦缓：心率60次/分（按需起搏）清醒时：心率50次/分,有临床意义,窦性静止（按需起搏）在一段时间内, 窦房结停止发放冲动,夺获夺获是指：心脏接受来自外来
13、设备起搏指令，而非人体自身的起搏点。为了实现夺获，外来的起搏频率必须高于病人自身频率，同时外来起搏的输出电流要高到足以使心脏协同搏动。通常情况下,起搏器的输出电流在40至80毫安(根据电极贴附位置不同而有所不同)对于获得并保持夺获是必须的。夺获包括两部分: 电子夺获：M系列除颤仪提供了足够的电流来刺激心脏，在屏幕显示心 电波形。 机械夺获：病人的循环已经按照和屏幕所显示的大约相同的起搏频率流动。电子夺获并不意味着机械夺获已经达到。要主意鉴别。,起搏,起搏标记当 M Series 被设定为向病人发送电刺激时，在心电图上可见起搏标记所指示的特定时刻。起搏标记并不表示已经夺获，也不表示点刺激已经被实
14、际发送到病人。只有当选定的起搏频率高于病人的自身频率时，在心电波形上才显示起搏标记（除非使用非同步起搏模式）,起搏,M Series 起搏功能,40毫秒NTP起搏专利技术的平均起搏阈值只有56毫安，平均起搏捕捉率高达96%。病人在有效起搏状态仍可安静地读书看报或休息。而常规20毫秒起搏技术平均起搏电流阈值高达100毫安；平均起搏捕捉率只有50%。,M Series 除颤监护仪理解,40毫秒NTP起搏技术是由美国哈佛大学医学院Paul Zoll教授研究发明，美国ZOLL Medical Corporation拥有的专利技术，专利号：US05205284,常规的起搏技术,起搏脉冲宽度只有20毫秒。
15、在20毫秒宽的起搏钉时段内，起搏电流堕降平均堕降幅度高达起搏电流峰值的20%。,起搏技术比较,40毫秒NTP 20毫秒 40毫秒NTP 20毫秒,40毫秒NTP 20毫秒 40毫秒NTP 20毫秒起搏捕捉率 起搏阈值,起搏技术比较,飞利浦公司的MRx型除颤起搏监护仪已经开始改用40毫秒起搏技术，但仍不是恒流输出。,起搏准备: 电极放置先放置普通心电图电极确认病人心率电极放置: 在肩胛骨和脊柱间放置后背起搏电极前胸起搏电极： V2-V5摸病人右手脉搏先放置后背起搏电极无需备皮,起搏,起搏,同步起搏期间， M Series 通过ECG 导联线监护病人心率，只有当病人自身的心率慢于设定频率时，才发送
16、设定的电流。如果病人自身的心率快于设定频率，不会发送刺激。开始起搏:1. 主功能旋钮转到“起搏”2. 顺时针方向旋转“起搏频率”旋钮 ，直到屏幕显示需要的起搏频率。3. 确认心电图上显示出起搏标记。4. 顺时针方向慢慢旋转“起搏电流”旋钮 ， 直到心室波显示被持续夺获。5. 增加电流输出10% 。6. 通过监测右臂或右股动脉的脉搏，确认机械夺获。注意: 如果怀疑心电图的监测，请改选导联，从其他角度来观测心脏，如果无明显改 观，调整振幅的大小。,起搏,开始按需起搏:1. 主功能旋钮转到“起搏”2. 旋转“起搏频率”旋钮 ，直到高于病人自身频率20次/分。 3. 确认心电图上显示出起搏标记。4.
17、顺时针方向慢慢旋转“起搏电流”旋钮 ， 直到有效的维持电流。 5. 增加电流输出10% 。6. 通过监测右臂或右股动脉的脉搏，确认机械夺获。7. 适当调整起搏频率，调低心率。,按需起搏当病人不需要立即起搏，但将来有发展为心动过缓的风险时，使用按需起搏。同步起搏期间， M Series 通过ECG 导联线监护病人心率，只有当病人自身的心率慢于设定频率时，才发送设定的电流。如果病人自身的心率快于设定频率，不会发送刺激。,监测病人自身节律起搏过程中，应经常监测病人自身节律，以决定是否还需要起搏。要监测病人自身节律: 按住4:1键。按住4:1键期间, 起搏器发送的电子脉冲减少为设定频率的四分之一。从而
18、让你得以观察病人自身节律，同时又能安全的保持起搏。放掉4:1键后，起搏器恢复原有的正常功能,起搏,起搏,重点 起搏期间，只能通过心电导联线观察 ECG (Leads I, II, III)。 确保医护人员能认识电子夺获波形。 确保医护人员能通过检测适当部位的脉搏而监测机械 夺获。 确保医护人员理解监测病人自身节律的重要性，并知道如何监测。 如果怀疑心电图的监测，请改选导联，从其他角度来观测心脏，如果无明显改观，调整振幅的大小。.,ZOLL 电极家族,ZOLL 电极家族,ZOLL 电极家族,Burn Comparison对皮肤烧伤程度的对比,% Surface Area Scabbed 结疤表面
19、面积,7.59%,5.11%,2.15%,0.75%,0%,2%,4%,6%,8%,Solid Gel,Company A,Solid Gel,Company B,Solid Gel,ZOLL,Liquid Gel,ZOLL,Stat-Padz 除颤、起搏多功能电极,定位紧急响应于各种危急状态目标市场院内和院前，适用于快速准备。主要目的：第一时间电击。 Part Number: 8900-4003有效期：24个月缆线长：60.96cm,Stat-padz,Pedi-padz,适用病人 15kg 固体或液体胶独立包装固体胶有效期24个月液体胶有效期12个月缆线长：46cm,CPR Stat-pa
20、dz,Pro-padz 可透射线型 (LVP),Pro-padz 可透射线型 (HVP),Pro-padz 无菌型,优势,多功能有效期：2年给予除颤仪CPR反馈功能适用于：M-Series， E-Series, AED plus AED pro,电极的贴附,标示：A/A 贴附允许A/A 或 A/P贴附 (根据手术需要),泡沫衬垫式的CPR 传感器,已经应用于CPR-D-padz!已经应用于CPR-Stat-padz 已经应用于OneStep Padz 已经应用于培训电极,新型的CPR- DuraPadz 可重复使用电极,经久耐用的CPR除颤电极，免除了手持式电击除颤的危险。,DuraPadz
21、一次性 GEL,存放在单独的包装袋中。免除了有效期的困扰。,快速有效的抢救,M-Series 的 CPR反馈功能,多功能电缆 + 转接器 + CPR-Stat-Padz,M-Series 的 CPR反馈功能,D: 按压深度指示,M-Series 的 CPR反馈功能,数字显示：按压中断时间,声音提示：按压节拍,PocketCPR 实时CPR反馈,手持式独立设备帮助急救者正确施救通过实时CPR帮助进行高质量复苏同时是急救和培训设备FDA approved, CE mark,口袋设备无需使用培训简单而有效地帮助培训师、学生、和施救人员做高质量的CPR,PocketCPR 实时CPR反馈,Pocket
22、 CPR 要点,持续的每分钟100次的声音提示灯光按每分钟100此闪烁如果按压停止，声音停止，但灯光持续闪烁每30此按压，提示“进行两次呼吸”提示“按压良好” 如果按压过浅，提示“用力按压”,Pocket CPR 要点,一个灯亮=按压不够深四个灯亮=按压深度超过5厘米按压超过9厘米，不予识别好或不好的按压特别注意在 “空中”演示CPR时“静音模式”用于教室使用可以设置为只按压模式,75,Battery 电池,单节123A锂电池可以现场更换出厂自带多数用户无需更换五年存放时间可以持续按压10小时电池电量低时提示“更换电池”,透明设计,用户容易知道一个或四个灯亮即使手遮挡培训师能容易看到按压质量,
23、耐久性如何？,5吨救火车压过后仍完好工作！,无创自动心肺复苏系统,在心搏骤停期间能提供正常心肌有效灌注和脑供血的产品。,血流动力学动物实验 - (Halperin, et al.),参考文献：*p0.02*p0.003,Halperin HR, et al. Circulation. 2002;106(19)(suppl II):538.,结论：AutoPulse 产生的血流量明显改善,FAQ,电极除颤最多几次？理想状态下：40-50为什么ZOLL 的同一副电极中、2片电极形状不同? 更易于区分前心与后背电极,FAQ,贴附于病人皮肤的ZOLL电极最多应该多久被更换? 24 小时电极在病人身上最多可以持续起搏多久? 8 小时,此处：应该有 ,
