1、1中国精神障碍防治指南丛书抑郁障碍防治指南主编单位 中华医学会前言由卫生部疾病预防控制局、中国疾病预防控制中心精神卫生中心和中华医学会精神病学分会牵头，编写中国精神障碍防治指南（以下简称指南）。现已完成的是：精神分裂症、抑郁障碍、双相障碍、老年期痴呆和儿童注意缺陷多动障碍（ADHD）。它们是中国精神卫生工作规划，（20022010年）（以下简称规划）中规定的重点疾病。精神分裂症及双相障碍（旧称躁狂抑郁症），无疑是目前我国精神科服务的重点，且在今后一段时间内仍然是我国专科服务的重点病种。抑郁障碍，则包括一组以情绪低落为主要表现的精神疾病或精神障碍，患病率相当高，正在日益引起人们的重视。以上三类精
2、神疾病，均被世界卫生组织列为造成主要劳动力年龄段（1545岁）的十大主要致病病种。随着人口的老龄化，老年期痴呆将为今后一段时期中，致残率增长最快的精神障碍。ADHD（旧称多动症），则为儿童最常见的精神障碍。本指南参考和借鉴了国内外最新研究成果和指导建议，国际精神药物治疗规程委员会（IPAP）以及美国哈佛医学院的专家也多次提出咨询建议。在格式方面则参照卫生部和高血压联盟制定的中国高血压防治指南（试行本）。本指南的指导思想之一是：精神分裂症、抑郁障碍、双相障碍和ADHD的发生和发展，都是生物-心理-社会因素综合作用的结果，它们的防治必须采取生物-心理-社会的综合措施。合适的精神药物治疗对上述疾病有
3、肯定的效果，但是不能忽视也不能偏废心理社会干预。老年期痴呆虽以生物学因素为主，但在干预方面，社会心理干预仍占重要地位。本指南的另一指导思想是上述各类精神障碍，都呈慢性或慢性发作性过程，因而需要全病程防治。在病程的不同阶段，采用以人为本的不同措施。在指南的编写中，还考虑到我国的国情和现实的社会经济发展水平，特别是与我国情况相应的卫生经济学原则。指南的读者主要是在第一线服务的精神卫生工作者，包括专科医师、通科医师、综合医院心理科医师、临床社工师以及精神卫生管理人员。本指南的起草委员会，包括来自全国各省市的50余名精神科临床及精神卫生预防管理的专家。老年期痴呆部分，还邀请神经科和老年科专家，参与编写
4、和审稿。精神分裂症、抑郁障碍和双相障碍防治指南的试行本，于2003年9月推出。承全国同道在试行中，提出不少宝贵意见和建议，成为本指南修改和定稿的重要参考依据。实践是检验真理的唯一标准，我们竭诚期望大家在本指南的实施中，继续批评指正，使指南日臻完善。张明园 舒良 2006年9月 抑郁障碍的概念抑郁障碍是一种常见的心境障碍，可由各种原因引起，以显著而持久的心境低落为主要临床特征，且心境低落与其处境不相称，临床表现可以从闷闷不乐到悲痛欲绝，甚至发生木僵；部分病例有明显的焦虑和运动性激越；严重者可出现幻觉、妄想等精神病性症状。多数病例有反复发作的倾向，每次发作大多数可以缓解，部分可有残留症状或转为慢性
5、。抑郁障碍主要包括：抑郁症、恶劣心境、心因性抑郁症、脑或躯体疾病患者伴发抑郁、精神活性物质或非成瘾物质所致精神障碍伴发抑郁、精神病后抑郁等。抑郁症至少有l0的患者可出现躁狂发作，此时应诊断为双相障碍。 抑郁障碍的流行病学及防治现状2.1 国际抑郁障碍流行病学抑郁障碍的流行病学研究已有大量报道，由于抑郁症诊断概念及分类上的意见分歧，特别是早期的研究未将单相抑郁2症和双相障碍分开，故所报道的患病率和发病率数字相差甚远。1984美国国立卫生研究所（NIH）在流行病学责任区（epidemiologic catchment area，ECA）进行的调查，发现抑郁症的终生患病率为4.9；恶劣心境为3.3（
6、Regier，1988）。至1994年的另一项调查，抑郁症的终生患病率为l7.1，恶劣心境为6，其中男性为12.7，女性为21.3（Kessler，1998）。世界卫生组织（WH0，1993）的一项以l5个城市为中心的全球性合作研究，调查综合医院就诊者中的心理障碍，发现患抑郁症和恶劣心境者达12.5。在10个国家和地区（包括美国、加拿大、黎巴嫩、韩国、中国台湾等）的对38000个体的社区调查，发现各国抑郁症的终生患病率相差悬殊，中国台湾仅为l.5，而黎巴嫩高达19.0；年发病率在中国台湾为0.8，美国新泽西则为5.8（Myra，1996）。1998年，世界精神卫生调查委员会（World Men
7、tal Health Survey Consortium，WMH）对焦虑障碍、心境障碍、冲动一控制障碍及药物依赖的年患病率、疾病严重度、功能损害程度和接受治疗情况等进行了调查。2004年报道了已完成14个国家的l5项调查结果，各国心境障碍的年患病率在0.89.6之间，其中美国最高，尼日利亚最低；我国北京、上海分别为2.5和1.7。调查还发现，各类精神疾病都有严重的功能缺损，而且很大比例的患者未接受治疗，尤其是发展中国家，即便发达国家美国尚有33.1的重度精神疾病患者未得到治疗，在我国至少50的患者未得到治疗。2.2 我国（包括台湾及香港）抑郁障碍流行病学20世纪80年代以前，我国精神病学界对心
8、境障碍的诊断概念狭窄，诊断率过低。由于ICD9及DSMHl的问世，修订了心境障碍的诊断标准，我国精神病学界对心境障碍的诊断概念也有了新的认识。国内调查也显示抑郁障碍患病率呈上升趋势。WH0（1993）的多中心全球合作研究中，上海调查表明，在综合医院内科门诊的抑郁症患病率为4.0，恶劣心境为0.6。台湾、香港等地华人的抑郁症患病率也较低，台湾人群中抑郁症终生患病率为l.5（Myra，1996），远低于其他亚洲地区（韩国2倍于台湾地区）。在对中国台湾老年抑郁症患者的23项横断面的流行病学调查资料的综合分析显示，抑郁症的患病率为3.86，农村的抑郁症发病危险率为5.07，高于城市的2.61，远低于西
9、方国家的患病率（Chen，1999）。2003年，北京安定医院的马辛等采用世界卫生组织推荐的复合性国际诊断交谈检查核心本1.0版（Composite International Diagnostic Interviewl.0，CIDl l.O），以国际疾病分类第10版精神与行为障碍分类中抑郁障碍的诊断标准为依据，对北京市l5岁以上的人群进行抑郁障碍的流行病学研究。结果发现，抑郁障碍患者的终生患病率6.87，其中男性终生患病率为5.0l（137/2735），女性终生患病率为8.46（137/3191）。抑郁障碍患者的时点患病率为3.31（年患病率为4.12），其中男性时点患病率为2.45Z（67
10、/2735），女性时点患病率为4.04（129/3191）。2.3 我国抑郁障碍防治现状和任务2.3.1 抑郁障碍的疾病负担WHO（1993）的全球疾病负担（GBD）的合作研究，分析了1990年、并预测了2020年各国的疾病负担。发现1990年全球疾病负担的前5位排序为：下呼吸道感染、围产期疾病、腹泻、AIDS、抑郁症；而在1544岁年龄组的前l0位疾病中，有5项为神经精神疾病（抑郁症、自杀与自伤、双相障碍、精神分裂症和酒/药物依赖）。全球的神经精神疾病负担中抑郁症、自杀分别为l7.3、l5.9，高居榜首；抑郁症占伤残调整生命年（DALY）减少的4.2；抑郁症和自杀占5.9。提示抑郁症、自杀/
11、自伤是精神障碍中导致疾病负担损失最大的问题，应予以重视。研究还预测，到2020年抑郁症将成为继冠心病后的第二大疾病负担源。预测从l9902020年中国的神经精神疾病负担将从l4.2增至15.5 0A，加上自杀与自伤，将从18.1升至20.2 0A，占全部疾病负担的1/5。精神障碍与自杀所占疾病负担将名列第1、2位（20.2），而恶性肿瘤、心脑血管疾病和呼吸系统疾病分列第35位。抑郁症、自杀与自伤，以及老年痴呆的疾病负担明显增加，而抑郁症仍是精神疾病负担中的最主要问题（1990年为44，预测2020年将为47）。抑郁障碍具有高发病、高复发、高致残的特点，所带来的后果就是沉重的经济负担，给社会造成
12、巨大的经济损失。美国（1994）总的健康费用中4用于治疗抑郁障碍，高达430亿美元；其中仅90亿美元（28）是直接医疗费用，其余340亿美元则是因患者致病或致残后所造成的各种损失。King及Sorensen（1993）在英国所调查的结果显示，抑郁障碍所带来的间接损失高达30亿英镑，占总经济损失的88；而直接治疗的花费，如住院费、综合医院或专科医院的就诊费用及家庭看护费等，只是其中极少的一部分。32.3.2 我们面临的任务近年来抑郁障碍已成为临床上最常见的一个问题。抑郁障碍如给予及时恰当的治疗，则能提高临床治愈率，但目前诊治的情况不容乐观，对抑郁障碍的总体识别率较低，尤其是在综合医院。WH0的多
13、中心合作研究显示，15个不同国家或地区的内科医生对抑郁症的识别率平均为55.6，中国上海的识别率为21，远远低于国外水平。大多数抑郁症状并未引起患者、家属及医生的重视，大多数躯体疾病伴发的抑郁障碍被忽视，而对抑郁障碍引发的自杀自伤和药物、酒精依赖等问题的治疗/干预率则更低。抑郁障碍具有高复发的特性，近期研究显示其复发率高达80。故临床医师要充分认识，及时予以识别和处理，提高对抑郁障碍的识别率，提供各种有效途径使他们得到及时正确的诊断和治疗，改善其预后，降低直接与间接经济损失。对抑郁障碍的治疗要有针对性，自始至终、全面改善或消除抑郁的核心症状，恢复患者的社会功能（工作、学习、生活），最大限度地减
14、少复发。同时应提高人群对精神健康的意识及对精神疾病的正确认识，纠正不正确的看法，消除患者及家属的病耻感，促使患者主动就医治疗。全社会应争取不断改善抑郁障碍防治，提高患者的治愈率及改善患者的生活质量，降低疾病负担。 抑郁障碍发生的相关因素抑郁障碍的发生与生物、心理和社会因素有关，在有的病例中某方面的因素对于抑郁障碍的发生起到重要的，甚至是决定性的作用，而在另一些病例中多方面的因素对于抑郁障碍的发生共同产生影响。认识抑郁障碍发生的危险因素有助于开展对抑郁症的预防及做到早期识别，同时有助于制定有针对性的治疗措施并判断患者的预后。应注意，抑郁障碍的严重情绪低落症状往往会促发其他精神和躯体障碍，而后者又
15、会反过来加重抑郁症状或使抑郁障碍的治疗及预后复杂化。3.1 相关因素3.1.1 遗传因素抑郁障碍的发生与遗传素质密切有关。家系研究发现亲属同病率远高于一般人群。血缘关系越近发病一致率越高，父母兄弟子女发病一致率为l2-24，堂兄弟姐妹为2.5；双生子研究发现双卵双生的发病一致率1238，单卵双生为6995；寄养子研究发现患者的亲生父母患病率为31，养父母仅为l2，提示遗传因素起重要作用。在抑郁症患者的调查中发现大约有4070的患者有遗传倾向，即大约将近或超过一半以上的患者可有抑郁症家族史。因此抑郁症患者的亲属，特别是一级亲属发生抑郁症的危险性明显高于一般人群。关于其遗传方式，目前多数认为是多基
16、因遗传。3.1.2 生化因素3.1.2.1 5-羟色胺（5-HT）假说近10年来，心境障碍的5-HT假说越来越受到重视。认为5-HT直接或间接参与调节人的心境。5-HT水平降低与抑郁症有关，而5-HT水平增高与躁狂症有关。精神药理学研究发现，对氯苯丙氨酸、利血平可耗竭5-HT，导致抑郁；三环类抗抑郁药（TCAs）、选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）可阻滞5-HT的回收，起抗抑郁作用；5-HT的前体5-羟色氨酸能治疗抑郁症；单胺氧化酶抑制剂（MAOIs），抑制5-HT的降解，具有抗抑郁作用。研究发现，自杀者和抑郁症患者脑脊液中5-HT代谢产物5-羟口引哚乙酸（5-HIAA）含量降低，还发
17、现5-HIAA水平降低与自杀和冲动行为有关；5-HIAA浓度与抑郁严重程度相关，浓度越低，抑郁程度越重；抑郁症患者和自杀者的尸脑研究也发现5-HT或5-HIAA的含量降低。3.1.2.2 去甲肾上腺素（NE）假说研究发现双相抑郁症患者尿中NE代谢产物3-甲氧基-4-羟基苯乙二醇（MHPG）较对照组明显降低，转为躁狂症时MHPG含量升高；酪氨酸羟化酶（TH）是NE生物合成的限速酶，而TH抑制剂a一甲基酪氨酸可以控制躁狂症，导致轻度的抑郁，可使经地昔帕明治疗好转的抑郁症患者出现病情恶化；三环类抗抑郁药抑制NE的回收，可治疗抑郁症；利血平可耗竭突触间隙的NE，而导致抑郁。有人认为抑郁症患者脑内NE受
18、体的敏感性增高，而抗抑郁药可降低其敏感性，产生治疗效果。43.1.2.3 多巴胺（DA）假说研究发现某些抑郁症患者脑内DA水平降低，躁狂发作时DA水平增高。其主要依据：多巴胺前体二羟苯丙氨酸（L-DOPA）可改善部分单相抑郁症患者的抑郁症状，可以使双相抑郁转为躁狂；多巴胺激动剂，如（Piribedil）和溴隐亭等有抗抑郁作用，可使部分双相患者转为躁狂；新型抗抑郁药，如安非他酮（Bupropion）主要阻断多巴胺的再摄取。研究发现抑郁发作时，脑脊液中多巴胺的降解产物高香草酸（HVA）水平降低。另有报道，能阻断多巴胺受体的抗精神病药物，可治疗躁狂发作，亦说明心境障碍患者存在DA受体的变化。3.1.
19、2.4 乙酰胆碱（ACh）假说乙酰胆碱能与肾上腺素能神经元之间张力平衡可能与心境障碍有关，脑内乙酰胆碱能神经元过度活动，可能导致抑郁；而肾上腺素能神经元过度活动，可能导致躁狂。3.1.2.5 r氨基丁酸（GABA）假说临床研究发现抗癫痫药如卡马西平、丙戊酸钠具有抗躁狂和抗抑郁作用，其药理作用与脑内GABA含量的调控有关。有研究发现双相障碍患者血浆和脑脊液中GABA水平下降。3.1.3 神经内分泌功能失调近年来大量研究资料证实某些内分泌改变与心境障碍有关。3.1.3.1 下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴（HPA）通过监测血浆皮质醇含量及24h尿17-羟皮质类固醇的水平发现，抑郁症患者血浆皮质醇分泌过多
20、，且分泌昼夜节律也有改变，无晚间自发性皮质醇分泌抑制，提示患者可能有HPA功能障碍。其次，约40的抑郁症患者地塞米松抑制试验（DST）为阳性。新近研究发现，单相精神病性抑郁症和老年抑郁症患者，DST阳性率高于非精神病性抑郁及年轻患者。抑郁症患者DST异常是比较稳定的，往往随临床症状缓解而恢复正常。有研究还发现，重症抑郁症患者脑脊液中促皮质激素释放激素（CRH）含量增加，认为HPA异常的基础是CRH分泌过多。3.1.3.2 下丘脑-垂体-甲状腺（HPT）轴研究发现抑郁症患者血浆甲状腺释放激素（TSH）显著降低，游离T4显著增加，患者对抗抑郁药反应可能与游离T4下降有关。2570抑郁症患者TSH对
21、促甲状腺释放激素（TRH）的反应迟钝，TSH反应随抑郁症状缓解而趋于正常。TSH反应迟钝的患者预示对抗抑郁药治疗效应好。3.1.3.3 下丘脑-垂体-生长素（HPGH）轴研究发现抑郁症患者生长素（GH）系统对可乐定刺激反应存在异常，明显低于正常对照。有人还发现抑郁症患者GH对地昔帕明的反应降低，部分抑郁症患者GH对胰岛紊的反应降低，在双相抑郁及精神病抑郁患者中更为明显。但抑郁症患者GH调节异常的机制尚未阐明。3.1.4 神经可塑性研究心境障碍与多种生物学改变有关，其中神经可塑性研究越来越受人关注。神经可塑性（plasticity）或脑可塑性就是指中枢神经系统（CNS）在形态结构和功能活动上的可
22、修饰性。即指在一定条件下CNS的结构和机能，能形成一些有别于正常模式或特殊性的能力。新近研究表明，心境障碍中神经可塑性遭到破坏。3.1.4.1 神经元和胶质细胞的变化尸检研究发现，抑郁症患者海马、胼胝体膝下区、眶回、背侧前额叶和杏仁核等部位的皮质容量、神经元、胶质细胞数量减少；还发现皮层一些区域神经元体积也减小，如带状皮层前部神经元体积减小约23。动物模型研究发现，海马CA3区锥体细胞树突的数目与长度减少而导致顶树突萎缩。这种神经元及胶质细胞数目与体积改变，可能与神经细胞萎缩、细胞发生减少及细胞凋亡增加有关。研究发现，应激可抑制神经发生，而抗抑郁治疗可促进神经发生，长期抗抑郁治疗可增加齿状回颗
23、粒细胞的神经发生。长期NE和5-HT的选择性再摄取抑制剂和电痉挛治疗都可促进新生神经元的增殖和存活，可见刺激神经元活动可以增强神经元发生，提示神经发生可能受神经元可塑性调节。3.1.4.2 神经元内信号转导通路的变化抗抑郁药作用机制的研究发现，有几条信号传导通路与心境障碍的发病关系密切：磷酸肌醇-蛋白激酶-C环路：抗抑郁药物和心境稳定剂可抑制磷酸肌醇-蛋白激酶-C通路。锂盐和丙戊酸盐可以减少肌醇向胞内转运；同时锂盐作为肌醇磷酸酶的非竞争抑制剂，可阻止三磷酸肌醇转化为肌醇，从而影响了蛋白激酶C信号传导通路。Writ信号通路：抗抑郁药和心5境稳定剂通过作用于Wnt信号通路提高神经元可塑性。Wnt可
24、激活松散的中间激酶，后者能抑制糖原合成激酶（GSK-38）和蛋白激酶A，GSK-3p可以磷酸化隧蛋白，使其失活。锂盐通过抑制GSK-3p提高p_链蛋白水平，产生抗凋亡效应，并通过T细胞因子/淋巴增强因子1Tcf/Lef-1刺激轴突生长。丙戊酸盐和其他抗惊厥药，也通过抑制GSK3p或诱导l链蛋白来抗凋亡。神经营养因子下游信号传导通路：抗抑郁药和心境稳定剂可影响神经营养因子信号传导通路。脑源性神经营养因子（BDNF）信号传导通路可能参与电痉挛治疗和抗抑郁药物治疗的作用机制。给予NE和5-HT选择性再摄取抑制剂等抗抑郁药，可增加海马中BDNF的表达。MAOIs也可增加前额叶BDNF水平。3.1.5
25、心理社会环境因素不利的社会环境对于抑郁障碍的发生有重要影响，这些不利的环境可以归纳为：婚姻状况。婚姻状况的不满意是发生抑郁的重要危险因素，离异或分居或丧偶的个体发生抑郁症的危险性明显高于婚姻状况良好者，其中男性更为突出；经济状况。低经济收入家庭中的主要成员易患抑郁症；生活事件。重大的突发或持续时间在23个月以上的生活事件对个体抑郁症的发生构成重要的影响。重大的生活事件，如亲人死亡或失恋等情况可以作为导致抑郁障碍的直接因素。3.1.6 人格因素人格特征中具有较为明显的焦虑、强迫、冲动等特质的个体易发生抑郁障碍。具体表现为过分疑虑及谨慎，对细节、规则、条目、秩序或表格过分关注，力求完美，道德感过强
26、，谨小慎微，过分看重工作成效而不顾乐趣和人际交往，过分拘泥于社会习俗，刻板和固执；或表现为持续和泛化的紧张感与忧虑；或在社交场合过分担心会被别人指责或拒绝；或在生活风格上有许多限制；或回避那些与人密切交往的社交或职业活动等。3.1.7 儿童期的经历儿童期的不良经历往往构成成年期发生抑郁障碍的重要危险因素。调查发现，以下一些经历与成年后患抑郁症关系密切：儿童期双亲的丧亡，尤其是在学龄前期；儿童期缺乏双亲的关爱（例如在儿童期由于父母的关系不融洽、父母分居两地、由于父母的工作或其他原因使儿童本人长期寄养在祖父母处或全托幼儿园或寄读学校等）；儿童期受到虐待，特别是性虐待；儿童期的其他不良经历（如长期生
27、活于相对封闭的环境、父母过分严厉、无法进行正常的社会交往等）。3.1.8 躯体因素躯体疾病，特别是慢性中枢神经系统疾病或其他慢性躯体疾病可成为抑郁障碍发生的重要危险因素。常见的与抑郁障碍发生相关的躯体疾病有：3.1.8.1 恶性肿瘤恶性肿瘤的患者中抑郁障碍的发生率明显高于一般人群，其原因是多方面的。恶性肿瘤对患者的健康和生命所构成的威胁以及患病以后对患者生活质量和社会功能的影响、抗肿瘤药物的不良反应、手术治疗所致的躯体残缺或生活的不便等均可以作为抑郁障碍的重要诱因。3.1.8.2 代谢性疾病和内分泌疾病甲状腺功能减退（甲减）患者可出现心境低落、思维迟缓、动作缓慢、记忆力下降、注意力不集中、精神
28、萎靡不振、食欲下降、兴趣下降或缺乏、嗜睡等症状，与抑郁障碍相似。甲减患者的思维、情感和行为抑制尤为突出，患者的反应性、警觉性下降，严重者可以出现抑郁性木僵。糖尿病中最常见的精神症状是心境低落，且糖尿病患者人群的自杀或自杀未遂的发生率是一般人群的3倍，因此糖尿病是抑郁障碍发生的重要危险因素之一。在糖尿病患者中所观察到的心境低落有两种情况，一是表现心境低落，但不符合抑郁障碍的诊断标准，心境低落对患者的心理及生理影响不大；二是心境低落及相关症状对患者的心理社会功能构成明显的影响，符合抑郁障碍的诊断标准。糖尿病患者容易发生抑郁障碍主要原因为：糖尿病相关的饮食限制、增加的自我护理工作量给患者生活带来诸多
29、不便；患者对可能出现的躯体脏器的损害和并发症过分担心；糖尿病造成的躯体脏器损害；糖尿病的某些病理生理改变容易导致抑郁情绪的产生，包括血糖紊乱和神经内分泌的异常。3.1.8.3 心血管疾病冠状动脉粥样硬化性心脏病和风湿性心脏病均可作为产生抑郁障碍的危险因素。部分患者可表现出情绪低落、注意力6不集中、记忆力下降、睡眠障碍等；还有的患者可出现疑病观念等。同时，抑郁情绪又会对冠心病的发生发展产生负性影响，包括增加急性心肌梗死患者的死亡率。3.1.8.4 神经系统疾病帕金森病、癫痫等疾病均容易伴发抑郁。调查表明癫痫患者的抑郁障碍发生率明显高于一般人群，自杀的发生率为一般人群的5倍。最容易出现抑郁的癫痫亚
30、型为强直阵挛发作和复杂部分发作。导致抑郁产生的原因可能有三个方面：一是由于疾病所造成的社会功能受损、生活质量的下降以及社会的偏见所带来的心理问题；二是某些抗癫痫药物、抗帕金森病药物的影响；三是可能存在的共同的神经生物学机制的作用。3.1.9 精神活性物质的滥用和依赖精神活性物质的使用和戒断都可成为抑郁障碍的危险因素，这些物质包括鸦片类物质、中枢兴奋剂、致幻剂、酒精、镇静催眠药物等。由于酒精使用（饮酒、酗酒）相当普遍，应予特别关注。调查发现，长期饮酒者有50或以上的个体有抑郁障碍。酒精和抑郁障碍的关系在不同的个体有不同的情况，有的个体是在有饮酒史以前已经存在抑郁，但长期饮酒以后使抑郁更加明显；而
31、对于有的个体来说，是酒依赖出现以后才出现明显的抑郁障碍，因此酒精和抑郁之间的因果关系很难简单界定，但在临床上发现嗜酒往往和抑郁障碍相伴随。此外，其他精神活性物质如阿片类物质和抑郁障碍的关系也与酒精相类似。3.1.10 药物因素某些药物在治疗过程中可引起抑郁障碍，其中包括某些抗精神病药物（如氯丙嗪）、抗癫痫药物（如丙戊酸钠、苯妥英钠等）、抗结核药物（如异烟肼）、某些降压药（如可乐定、利血平等）、抗帕金森病药物（如左旋多巴）、糖皮质激素（如泼尼松）等。这些药物在使用常规治疗量时就可造成部分患者出现抑郁障碍，或使原有的抑郁加重。需提请注意的是，危险因素在许多情况下是共同发挥作用的，例如影响婚姻状况的
32、因素中除了不可抗拒的外界因素外，个体的人格特点也往往影响婚姻关系。在考察抑郁障碍的危险因素时，应具体分析特殊个体存在的问题。证据表明，阳性家族史、生活事件、人格缺陷等因素的联合作用可使个体发生抑郁障碍的危险显著增高。3.2 抑郁障碍所导致的问题3.2.1 抑郁障碍对患者（生活质量）及社会的影响抑郁障碍可显著影响个体的心身健康、社会交往、职业能力及躯体活动。抑郁障碍患者与无抑郁障碍者相比，前者对自身总体健康状况的评价较低，躯体功能受限程度严重。评估抑郁症患者社会功能的2项为期16年的随访研究显示，有25和ll的患者存在躯体及社会功能的减退。抑郁障碍相关的心理社会功能损害包括：不能上班、工作能力下
33、降、婚姻不和谐以及亲子关系问题等。最重要的是，抑郁障碍者的自杀、自伤，甚至杀害亲人的危险性增高，2/3抑郁症患者曾有自杀想法与行为，1525抑郁症患者最终自杀成功。自杀在青年及老年人中发生率较高，认为可能与酒精和药物滥用率的增加有关。目前研究证实，自杀死亡者中9093患者死前至少符合一种或多种精神障碍的诊断，其中主要是抑郁症，占全部自杀患者的5070。美国的资料显示，抑郁症人群中的年自杀率为83.3/l0万，是一般人群自杀率（11.2/l0万）的8倍，中国的年自杀率已达22.2/l0万（1993），且农村自杀率高于城市34倍，尤其是农村年轻女性的自杀率达4055/l0万，其中相当部分系抑郁障碍
34、所致。国内最近的一项研究，对571例自杀死亡者，作心理解剖，发现63有精神疾病，40为抑郁症（Phillips，2002）。3.2.2 自杀自杀是有意识的以结束自己生命为目的的行为，结果是造成个体的死亡。自杀是抑郁症的常见症状之一，是导致抑郁症患者死亡的主要原因。中国的自杀率目前为22.2/10万人。和抑郁障碍有关者占自杀的4070左右。如果只是想到自杀，没有任何行为，这种情况称为自杀意念，有自杀意念的患者常常陷人生与死之间的极度矛盾状态中。如果患者不仅有自杀念头，且已尝试着采取自杀行动，但未造成患者死亡的后果，临床上称为自杀未遂。出现自杀未7遂是一个极其危险的信号，应予高度重视并采取相应的干
35、预措施。如果患者采取自杀行动，且后果业已导致当事人死亡，则临床上称为成功自杀。有自杀未遂历史，特别是有多次自杀未遂历史的个体再次自杀的成功率明显提高，预后不良，应特别注意，同时也应让亲属知情。处于青春期和老年期两个年龄组的个体容易出现自杀，在青春期出现自杀未遂的情况较多，而老年期自杀率较高。因此以上两个年龄组成为自杀的高危人群。 抑郁障碍的临床评估及诊断分类4.1 临床评估4.1.1 病史4.1.1.1 发病年龄应注意患者的发病年龄，一般说来，抑郁障碍的发病具有一定的年龄特点，研究发现，青春期、围绝经期及老年期是三个相对集中的发病年龄段，但发生在其他年龄段的患者也不少见。4.1.1.2 心理社
36、会因素注意发病前有无心理社会因素，尤其是一些创伤性生活事件，如亲人亡故、婚姻变故、职业变动等。但需要注意的是，一些人在发生所谓的生活事件时业已具有一些症状，即已处于疾病的前驱期。4.1.1.3 躯体疾病在许多躯体疾病的人群中患抑郁障碍的比例大大增加，调查发现，内科住院的患者中有2233诊断患有抑郁症及相关心理障碍；2045的癌症患者在不同的病程和疗程中发生抑郁或广泛性焦虑障碍；40的帕金森及33的中风患者出现抑郁症。约l/3的心肌梗死患者产生短暂的抑郁反应。22的晚期肾病患者，37的脊柱损伤患者，1418的糖尿病患者伴有抑郁症（Stevens，1995）。由此可以看出，抑郁症在患躯体病的人群中
37、相当常见。需要注意的是，临床医生在评定患者时应注意发病前的心理社会因素及/或躯体因素与临床症状之间的关系，并在制定治疗康复计划时有所考虑。4.1.1.4 既往发作的临床表现应了解患者以往是否具有类似的发作，一些患者以往可能具有类似的发作。同时要注意以往发作的临床特点、发病年龄、有无诱因等。尤其应注意以往有无轻躁狂或躁狂发作，如有轻躁狂或躁狂发作，则应诊断为双相障碍。此外，医生应同时询问以往发作过程中有无自杀意念及自杀未遂，以作为本次诊断评估及制定治疗方案的参考。4.1.1.5 发作的频度应详细询问并记录以往发作的频度，通常说来，发作的次数越多、程度越严重，往往预示着患者的预后较差。4.1.1.
38、6 既往治疗方法及疗效如果以往曾经有过类似发作，还需要了解以往采用何种治疗方法、药物的剂量、起效的时间、疗程、主要不良反应等。同时要了解间歇期的社会功能是否恢复到病前水平。4.1.1.7 过去史及个人史了解患者的过去（既往）史及个人史，尤其注意有无躯体疾病以及治疗躯体疾病的药物，因为一些药物有可能导致抑郁障碍，常见如抗高血压药、抗肿瘤药、类固醇类药等。在个人史方面，要注意患者有无酗酒或滥用药物的情况。此外，了解患者的人格特点对于理解患者的发病及症状特点也有帮助。4.1.1.8 家族史一些患者可能具有抑郁障碍的家族史，也有些患者家族中有人患有其他精神障碍或有自杀企图或自杀死亡者，应对此作详细了解
39、和记录，并画出家系图。此外，研究发现，如果家族中有双相障碍的家族史，那么，患者最终将出现躁狂发作的可能性就会增加，而对这样的患者，最好采用心境稳定剂等进行治疗。4.1.2 体格检查对怀疑为抑郁障碍的患者均应做全面的体格检查（包括神经系统检查），以排除躯体疾病的可能，同时也有助于发现一些作为患病诱因的躯体疾病。4.1.3 实验室检查对怀疑为抑郁障碍的患者，除了进行全面的躯体检查及神经系统检查外，还要注意辅助检查及实验室检查。尤其注意8血糖、甲状腺功能、心电图等。迄今为止，尚无针对抑郁障碍的特异性检查项目，但以下实验室检查具有一定的意义，可视情况予以选择性使用。4.1.3.1 地塞米松抑制试验地塞
40、米松抑制试验（dexamethasone suppression test,DST）：口服地塞米松可抑制下丘脑一垂体一肾上腺素（HPA）的ACTH分泌，测定血浆皮质醇的含量，如含量下降，表明功能正常，为地塞米松试验阴性；如服用地塞米松后血清皮质醇含量不下降，则为地塞米松抑制试验阳性。试验方法为：在晚11点给患者口服地塞米松lmg，次晨8点、下午4点及晚11点各取血一次，测定其中皮质醇含量。如果皮质醇含量等于或高于5t19/dl即为阳性。此试验的临床实用价值仍有许多局限性：敏感性不够，只有45的抑郁症患者为阳性。特异性也不够，有许多地塞米松抑制试验阳性者并没有明显抑郁症临床表现，而其他精神病患者
41、本试验也可以阳性。但此试验可用于预测抑郁症的复发。4.1.3.2 促甲状腺素释放激素抑制试验促甲状腺素释放激素抑制试验（thyrotropimreleasing hormone suppression test，TRHST）：被认为是抑郁症的生物学指标。试验方法为先取血测定基础促甲状腺素（TSH），然后静脉注射500mg促甲状腺素释放素（TRH），以后再在15分钟、30分钟、60分钟及90分钟分别取血测定TSH。正常人在注射TRH后血清中的TSH含量能提高1029mlU/ml，而抑郁症患者对TRH的反应则较迟钝（上升低于7mlU/ml），其异常率可达到2570，女性患者的异常率更高。如果将DS
42、T及TRHST结合一起检查比单独检查可能对抑郁障碍的诊断更有意义。4.1.4 精神检查4.1.4.1 精神检查的一般原则精神检查医师同患者进行接触与谈话的技巧，是提供诊断依据的重要步骤。在精神检查时，医师应以亲切、同情、耐心的态度来对待患者，消除患者与医生之间的阻碍，建立较为合作的关系，从而得到临床上的第一手资料。另外，医生还要根据患者的年龄、性别、个性、职业、病情和检查当时的心理状况，采用灵活的谈话方式以取得最大的效果。精神检查之前，医师对如何检查及检查哪些内容应做到心中有数。首先要熟悉病史，以病史中提供的异常现象及可能的病因为线索，有重点地进行检查。另_方面也不应受病史及某些资料的限制，在
43、检查时还要注意当时的表现及交谈中发现的新情况，进一步探索，做到机动灵活，克服刻板公式化。精神检查分自由交谈法和询问法两种。自由交谈法的优点在于交谈的气氛比较自然，且有的患者为取得医务人员对他的同情，可将其病态内容毫无保留地流露出来，此法也有不足之处，患者往往吐露一些与病情无关的内容，有时会掩盖了医师需要了解的其他情况。询问法虽也常用，但往往会使患者感到是在受医师的“审问”，特别是当问到那些以“是”与“否”来回答的问题时，患者的感触更为明显。询问法检查时，患者回答的内容是否真实须加分析，因为有的患者接受了医师暗示，或为了满足医师的要求而回答的，因而，要尽量避免这一弊端。对那些不肯暴露思想的患者，
44、更应循循善诱，注意交谈方法和方式。临床上可将以上两种方法结合起来进行，这样可取得较理想的效果。这样既能使患者在自然的气氛中不受拘束地交谈，同时，又可在医师有目的的提问下使谈话不致离题太远，做到重点突出。精神检查应在比较安静的环境中进行，尽量避免外界的干扰，家属或亲友不宜在场。为了减少患者疲劳，每次检查最好不超过1小时，住院患者可多次进行。门诊检查时可以相应缩短。时间太长会使患者觉得不耐烦，时间太短则往往得不到需要的资料。精神检查时，医师既要倾听，又要注意察言观色。观察的重要性有时并不亚于谈话。要仔细观察患者的表情、姿势、态度及行为，并善于发现患者的细微变化。通过观察不仅可以发现某些症状（如幻觉
45、），而且还可评估情感反应的性质和强度，有助于判断患者的整个精神状态。医师除倾听和观察患者的叙述是否真实，有无隐瞒，有无新的问题以及如何将检查引向深人外，还应判明各症状之间的相互关系。对于一些口头表达较差而书写能力较好的患者，可以让他书写，也包括人院前的信件及日记等，从中可发现患者的抑郁心境及其他症状，有时对诊断很有参考价值。精神检查通常不做记录，但在门诊时由于时间紧迫，可以边问边做记录，但医师仍应注意让患者感觉到自己对患者的谈话很有兴趣倾听，不能让患者觉得医生只顾自己书写病历而对他（她）的谈话漠不关心。儿童患者进行精神检查时，应该注意儿童的特点，在陌生的环境中，患儿往往和医师不能很好地接触，或
46、者不愿意深9谈自己体验，因而要掌握接触儿童的技巧。对脑器质性患者的精神检查，要特别注意其意识、定向力、注意、记忆、言语、情感、智能及其有关功能如数字的运用等方面的检查。4.1.4.2 交谈技巧对于怀疑有抑郁障碍的患者进行精神检查时，一定要善于发现患者的情绪症状。由于许多患者在就诊时往往否认自己有情绪症状，反而主诉许多躯体症状，对此应给予足够的警惕。在检查过程中，医师不要过于陛急，要尽可能让患者自己主动诉说症状，尽可能不给予启发诱导。一般说来，由患者主动诉说出相关的症状对诊断意义更大。在交谈中，医师要向患者表达对他的关心、同情、尊重，同时显示一定的职业与专业能力，以建立相互信任和良好的医患关系，
47、使患者能够坦诚地和医师进行交谈。医师则要注意在精神检查中确定患者的主要症状，对一些含糊不清的回答，医师须耐心反复询问，直至能够准确地了解患者的回答。如果时间允许，应给予患者一定时间让其自由谈话，并兼用开放式（openended）询问和封闭式（close-ended）询问，以帮助了解更多的信息。对一些通常认为难以回答或让人难堪的问题（如关于自杀的问题，与性有关的问题等），医师不要回避询问，但在询问的时候要注意方式，并尽量放在谈话的后期进行。需要注意的精神检查结束之前，应让患者有提问的机会并对一些主要问题作出解答，对患者的病情，医师应表示相当的自信与把握，对患者的担忧给予劝慰。4.1.4.3 精神
48、检查的主要内容即使对于怀疑为抑郁障碍的患者，也应进行全面的精神检查，包括一般表现（意识、定向力、接触情况、日常生活表现等）、认识过程（包括感知觉、注意力、思维障碍、记忆力、智能、自知力等）、情感活动、意志及行为表现等。尤其应注意患者的情绪活动。抑郁障碍的典型症状包括情绪低落、思维缓慢和意志行为降低，习惯称“三低”症状，其中以情绪低落最为重要。典型症状可见早晚有所变动，具有晨重夕轻的变化。在精神检查时应注意如下一些方面：（一） 情绪情绪低落（抑郁心境，depressed mood）是抑郁障碍的核心症状。患者大多数时候显得情绪悲伤、口角下垂，严重者可以出现典型的抑郁面容，额头紧锁，双眉间呈“川”字
49、形。患者感觉心情压抑、“提不起精神”，觉得自己简直如同“乌云笼罩”，常哭泣，无愉快感。在情绪低落的背景上，患者的自我评价往往降低，感到自己能力低下，不如别人，什么事也干不好或干不了。与此同时，患者可以产生无用、失望或绝望感，患者感到个人的一切都很糟糕，前途暗淡，毫无希望。部分患者有深深的内疚甚至罪恶感。患者可以感到生活没有意思，觉得人生没有意义。不仅没有意义，活着就等于受罪造孽，生不如死。患者容易产生自杀观念、自杀企图或自杀身亡。对此应高度警惕。（二） 兴趣绝大多数患者会出现兴趣减退（decreased interest）及愉快感缺乏（1ack of pleasure），患者常常无法从日常生活及活动中获得乐趣，即使对以前非常感兴趣的活动也难以提起兴趣。因此，患者常常放弃原来喜欢的一些活动（如体育活动、业余收藏、社会交往等），往往连正常工作、生活享受和天伦之乐等都一概提不起兴趣，体会不到快乐，行为退缩。（三） 疲劳感、活力减退或丧失患者感到自己整个的“人”已
