1、核保核赔调查实务概述第一条 生存调查是指在契约成立前后由本公司的调查人员收集被保险人或投保人之各项资料，为决定契约的成立及效力提供依据的活动，理赔调查是本公司调查人员核实保险事故的真实性，为做出理赔决定而进行的活动。第二条 我国保险法（第十七条）明确规定了 “投保人有如实告知的义务，保险人有对被保险人有关情况提出询问的权利” ，并明确了投保人未履行如实告知义务的责任。第三条 基本调查方法：根据核保人/核赔人的意见，选择调查方法，如未指定具体调查方法，可以由调查人员在满足调查重点情况下自行决定。一. 直接调查-也称正面调查：直接面见询问被保险人、投保人。二. 间接调查-也称侧面调查：1.通过面见
2、询问被保险人工作、生活圈中的人群（如： 领导、亲属、朋友、同事等）获取审核所需资料的方法。2.通过查询企业法人的工商登记、个人银行的信用记录、税务登记以及社会影响等了解被调查对象的情况。3.通过医疗机构查阅被保险人或投保人的病历资料等了解其身体状况。第四条 调查过程注意事项：调查前，除与相应的审核员协调、沟通外，更应注意与被调查单位、医院、司法部门、同业间的关系，特别是医院方面的协调沟通，力争作到不损害医院的利益。一. 联系时如当事人不在，尽可能不提保险的事。二. 调查前可先同业务员沟通，了解客户基本情况、喜好，投保经过，明确访问重点。三. 凡需要发现、提取、保全现场痕迹及物品的调查案件，调查
3、员应当及时赶赴现场查勘。必须以笔录、照相、制图、录象等方式记录现场的原始状态，相关文件应尽量要求相关机构盖章或见证人签字。四. 出示投保单影印件，询问客户投保单内容是否完整过目，有何疑问，是否还有补充告知内容或更改，投保单是否亲笔签名。五. 以专业知识解答客户的疑问，客户如询问险种保障、利益等问题时，进行客观、实际的解释。对于不明确答案的问题，不要随便答复，更不可许诺，或做不适当的保证。六. 讲究谈话艺术，态度诚恳，言语友好，尽量使用敬语。询问问题要连贯，委婉转折，尽量投其所好（主、协助生调人员相互配合） ，多提回答性（3W）问题，让客户多回答。可参考“生存调查表”执行，注意程序，但切勿公式化
4、。切忌随意打断对方谈话，不要过多告诫客户这样、那样。七. 调查过程中在谈话同时察言观色，注意对方回答问题时是否已有所准备，是否真实可信。八注意外表观察（常见于需亲见被保险人的调查中 ）：1 面部表情和面色观察：通过面部外观观察可初步了解被保险人的身体状况。如：面色红润、表情丰富表示健康。苦闷、无表情状暗示长期患病。面色苍白-贫血可能。灰黑慢性肝病或肝硬化。面黄-急性肝炎或胆道系统阻塞性疾病。两颧潮红-心脏二尖瓣疾病或其他免疫系统疾病。其他面部形态：嘴角是否歪斜？眼睑是否下垂？面部肌肉运动是否一致？协调性如何？2 眼：观察眼球有无震颤？有无突出？3. 体形：肥胖型、浮肿、瘦弱体？是否有手术疤痕？
5、4. 身体各部位的残疾或机能障碍：缺损、功能丧失？5. 此外，面见时可借机与客户聊天、抽烟、喝茶、借打火机等小动作，观察其有无运动失调、手指震颤等。6. 调查人员在拜访中对一些细小现象亦应密切注意：如咽喉嘶哑、咳嗽、鼻塞、气喘、气急、吞咽动作异常、吹气样呼吸、指头变形等。这些现象往往暗示一些健康缺陷。九. 要用眼角扫视周围情况，尽量保持自然，注意不要探头探脑、东张西望，更不可随意翻看客户东西。十. 调查时间长短要适中，一般宜短不宜长，问题了解清楚即可。并告知客户保密原则和相关资料保密方法。十一. 理赔调查时，要明确事故的原因，即判明事故的性质，界定事故责任，确认是否属于保险给付的范围以及是否属
6、于合同条款责任免除范围。十二. 万一现场气氛不对，要适时有信心地提前收场。十三. 调查结束起身再次致谢，致歉，再见。 结束问候语： “谢谢你（们）对生命人寿的信任！ ”“谢谢你（们）对我们工作的支持、配合！ ”十四. 生调后通过回访业务员了解对生调情况的反馈意见，及时调整调查策略。十五. 如需再次调查应仔细考虑以下因素，并向业务员和/或客户说明，避免引起客户的反感或责难。1. 分析需再次调查的原因：a.前次调查未能有确定的结果；b.调查所得材料不 充分、不全面；c.调查结果与通过其他途径所获得资料有出入。2. 再次调查前先行了解前次调查内容，核对此次交查项目，原则上应拜访被保 险人本人。3.
7、技术上：a.可请经办业务员协助；b.可由其他调查员以客户服务的身份出现。十六. 调查人员平时应留心收集有关行业、市场、政策信息，经常分析总结，以利调查工作的长期、稳定、高效进行，遇到重大事项应及时上报以利公司及时做出决策。第五条 撰写调查报告原则：一. 重要问答原话记录，要尽量反映受访人自身的语言特点，多用数据陈述客观事实，在不失原意的情况下，也可适当归纳陈述。如受访人不回答的问题应注明“未答” ；有关受访人的语气、声调或动作、表情（如点头或摇头） ，应尽可能如实记录。二. 要写明查证途径，证据事实与结论，内容必须真实、完整，不加任何主观臆断。三. 书面报告字迹清楚，使用规范文字，并正确使用标
8、点符号，如有需修改部分，原内容可用单线划去（可见原文字） ，并在修改处加盖私章。四. 杜绝使用模棱两可的词句如“大约、好像、可能”等；杜绝使用第一人称，一般以第三人称为易，如“调查人员发现”等。五. 规范使用专业名称、术语，法人名称、疾病、药品名称要尽量使用全称，特殊名称或术语的缩写，要按约定俗成，不得任意杜撰。六. 重要之处需做特别注明，避免使用审核建议性语言。注明辅助资料来源，以便查证，注意报告内容保密，不可向无关人员泄露被访对象的任何信息资料。七. 格式的规范性：调查报告是调查工作中形成的一种固定材料，在形式上必须规范、统一八. 深入调查，掌握了充分的材料，包括直接资料和间接材料，为撰写
9、调查报告提供可靠依据。九. 分析印证，去伪存真。各种方法、各种渠道收集来的资料进行整理、分析，加以鉴别、筛选，找出规律性的东西，印证相互矛盾的东西。对于间接调查所获材料防止掺杂个人感情因素，对于不能说明问题的材料，要予以舍弃，不可罗列、堆砌。十. 报告制作：主调查人员归纳整理有关资料并写出调查报告、完成相应表单并签名。如需进一步索取有关资料的，需等待其他资料到齐后，再行综合分析。第六条 现阶段调查的问题:一. 家属的隐瞒：可从各个侧面了解情况，包括向居委会、邻居等了解情况。二. 医院管理制度的不健全、拒调资料：努力与院方沟通以得到院方配合，可直接找相关医生、护士了解情况或查出入院登记等，必要时
10、可告知将通报相关监管部门。三. 警方等单位不重视：可找相关处理人员了解事件经过。四. 不良从业人员的教唆：此类案件较为棘手，必要时可告知相关法律法规以警示。五. 医生事后更改病史：可请院方（医务处）协同处理，以便警示相关医生。生存调查：调查准备第一条 调查人员从电脑系统中查阅生调工作菜单了解“未生调未预约”的待生调件（按时间顺序排列）第二条 被动联系：核保人员发出生调照会后的 5 个工作日内，通过业务员联系好客户 约定面见时间和地点，并通知生调人员。主动联系：需生调人员主动调查的案件（如被保险人抽样调查、需周边调查、或需医院调查案件等核保员不下发照会）或 5 天以上未来电联系需生调件，由生调人
11、员电话联系有关方面（如业务员、被保险人、投保人、或被调查对象的单位、居住社区、或就诊医院等） ，并记录联系情况。第三条 如生调人员外出，客户来电，可先由客服人员与客户商议约定生调面见时间，将约定信息输入电脑，事后通知生调人员。第四条 调查人员根据调查所需准备好有关资料如：投保单影印件、生存调查表、病史摘录表、补充问卷表等，并设计提问内容，及生调中决定如何实际操作。调查过程第五条 高保额件调查主要是证实投保的保额与被保险人的财务状况相符合，因此调查重点是被保险人的身体状况、工作收入状况，及其他一些共性的信息，由于高保额件调查往往是须亲见被保险人，所以在和被保险人沟通前，必须让对方出示本人身份证原
12、件以确认真实身份，同时业务员应在整个调查过程中予以回避。调查基本内容如下：一 投保险种、保额与其财务是否相一致，是否主动投保，或多家投保、连续投保。二 财务状况：家庭资产状况、年收入及来源（工资，固定或变动，额外收入） ，有无个人经营理财意识，投资情况，非保险贷款情况，以及保险历史。三 职业、工作环境调查：被访者单位所属行业性质、经营情况，单位所处地点；个人工作性质、地位（现职、兼职、简历） ，有无技术职称，与周围人关系以及工作环境的安全状况。四 住所调查：房产位置、环境、安全措施、所有权、面积、及装修饰如何？第六条 投保资料中有疑点，需要外出调查清楚；调查主要是针对疑点处查证，并证实投保人与
13、被保险人及受益人之间的利益关系是否符合保险实际需求；以及职业、工作、习惯等情况一 投保内容是否经被保险人本人同意，并在投保单上亲笔签名；联系地址是否属实。业务员服务品质如何？是否已面见被保险人。是否存在主动减额以规避体检或调查二 习惯、嗜好：是否有吸烟、饮酒，累计量如何？是否有赌博、吸毒或从事危险运动？第七条 客户有重要的住院史，但客户无法提供病历资料，需要重点进行病史调查。一 身体状况：观测被访者的外貌、身高、体重；视觉、听觉是否有异常，肢体运动是否协调，有无明显的伤疤或残疾。二 客户曾就诊医院查找客户有关疾病住院治疗病史，如有既往住院或就诊情况，详细了解诊治结果.第八条 索取有关资料参考核
14、保手册规定。 （详见下述）1. 财务问卷、或生活状况问卷2. 生存调查资料中包含的财务资料、收入证明（原件或复印件）薪金收入证明，如每月工资单；交税证明，如交纳个人所得税证明。3. 被保险人如拥有企业，提供以下证明：企业注册证明，如营业执照，税务登记证；企业最近 3 年的财务报表，如资产负债表、损益表、现金流量表；企业审计报告、验资报告、个人股权证明；企业纳税申报表和税收证明文件等。4. 其他收入及资产拥有权的证明，如房产证、购买汽车证明、股票交割单等；5. 其他可助评估被保险人经济价值的资料注意：索取资料以收入为主，资产为辅；提供资料不需全部，但只要求能说明收入与保额相符。100 万元以上高
15、保额必须提供上述项中客户所具有的资料。以被保险人资料为主，以投保人资料为辅。调查报告第九条 把主要信息和生调综合意见输入系统生调意见栏目，协助生调人员查看生调报告，提出修正、补充意见。书面资料整理后归入被保险人原投保资料中。第十条 生存调查表“选择题”内容可以在调查问询时完成，当天完成意见部分。第十一条 生存调查表所列内容认真完整填写，未填写请注明原因。第十二条 报告内容：一 调查时间、地点。二 被访者基本资料（姓名、性别、年龄、身份证号等） ，被保险人具体职务、工种，个人简历、收入、资产分析情况，个人健康状况，住所情况。三 生调中发现的投保过程异常（如：告知不全、签名不符等） 。四 综合评估
16、，给出生调意见，并签名。五 协助调查人员补充意见，并签名。医疗调查（理赔调查）第一条 医疗调查基本内容：疾病、伤害事故发生的时间、地点，受伤、患病者是否是被保险人，疾病诊断日期及治疗情况、既往病史等。病史摘抄第二条 病史调查方法：一 直接调查法：由调查人员开具介绍信（注意同业工会和公司介绍信的区别）后直接走访有关医院，一般到医务处、病史室，调阅、摘录被调查对象的病史。摘录完成后的病史需经院方盖章。二 通过熟悉的医务人员协助调查，避免与医院正面接触，可了解到一些内部资料，但是引起纠纷，会牵连内线人员，且调查内容不可作为拒保、拒赔的法律依据，调查内容和结果只能作为核保核赔时的参考，故应尽量通过正规
17、途径调查病史。三 通过权威机关协助调查：上述两种方法都不能奏效时，可请求公安、司法机关协助，将病历带回或复印查阅。但时效很慢，且成本较高。四. 若前述三种方法均暂时无法奏效时，即无法调阅病史时，则可先安排尝试拜访被保险人本人或相关同事同学等以获得线索。第三条 病史调查内容：一 核对被保险人/投保人与该病案病人是否为同一人。内容包括：姓名、出生年月日、身份证号、工作单位及职业、电话、婚姻状况等。二 记录该病历号码，出、入院日期，科别，门、急诊诊断，入院诊断，出院诊断，疾病编码，病理结果。三 摘录病史：1 主述、现病史、既病史、个人史、家族史。2 主要病程录：主治、主任查房记录，会诊记录，病史分析
18、，治疗经过，诊断依据，鉴别诊断，是否有外出等情况。3 手术记录，手术名称，方法。4 检验部分：重要化验记录日期、项目、结果正常的可简单化，异常的必要如实详细记录具体数值（参考数值） 、 （X 线、 B 超、CT、MRI、EKG、EEG、等）文字描述5 医疗费用是否合理，必要时需打印费用明细帐单。6 根据医院住院信息数据库索查被调查人有无既往住院史, 了解过程中需注意核实身份。 四 病史是否有更改，必要时需询问医务科，帮助查明原因。五 若在病史中发现有其他线索或调查案件明显有可疑之处，但目前资料无法主张，则遵循线索继续相关机构索引门急诊或依医缘、地缘继续查证。第四条 病史调查中特别注意事项：一.
19、 病史中是否存在修改痕迹，若是，修改部分是否按医疗常规正常操作，是否可见原文。二. 是否存在可疑的跨地区治疗。三. 是否有非专业科室开具的疾病证明。四. 是否缺少针对该项疾病的重要检查。五. 是否在其他要件上有异常发现如：性别、姓名等。六. 疑问病史进一步调查。1. 所调查病史如为核保使用，可将有关情况如实记载后，交核保人员评判；2. 如为理赔需要，可顺着有关签名，向有关医务人员查询，尽可能了解真实真相， 必要时需要到医院的医务处核实确认。其他调查方向第五条 由于病史摘抄获得信息或证据有限，故此时应根据经验采取其他调查方向，如：一 调查人此次所住医院的门急诊记录，配药史索引，常规上若经常采用生
20、化指 标判断或 B 超、CT 等仪器帮助诊断的则可到相应生化室或检查室索引。二 扩展调查范围，在被调查人住家、单位附近医院进行索引相关住院史，以及上述第一项提及内容。三 被调查人单位医务室就诊及用药情况，单位医药费报销情况以及单位既往体检记录。四 根据病症的特点至专科医院（如胸科、肺科医院等）或有特色科室的医院索引相关记录，内容同第二项。五 若被调查人有医保，可至当地医保局获得医保清单后再行决定调查方向。六 若调查的疾病为妇科疾病，则可以至每个地区的妇女普查办公室了解妇科普查记录，一般妇科办公室都有书面记录。上述方向的索引一般根据各个医疗机构或相关单位的具体条件决定，条件允许的，一般各项记录均
21、会电脑保存或书面记录，但由于上述方向的渠道多为未公开，故仅供参考，具体情况视今后调查量、调查案件经验度的积累和公关操作而定。七 索引同业投保或索赔资料。八 向被调查人同事、同学、邻居以及居委会等平时与被调查人密切联系的人员或单位侧面了解疾病或伤害状况以及基础调查。调查报告第六条 原则上病史调查为医院内即时摘抄，若有病史涂改等异常情况需要备注说明的则可在理赔查询记录单中予以记录。第七条 其他方向查证所得则在理赔查询记录单上予以书写。常见医疗调查举例：一 疾病调查1感染性疾病与可逆性疾病病史调查：病历主诉、病史、初诊日期、诊断依据及预后情形正面调查：必要时会面被保险人询问发病始末、与医疗调查内容相
22、对照2慢性、重大、不可逆的疾病除医疗调查及正面调查外，应针对案情就以下项目提交调查工作、居住所在地的大型或专科医院较具知名度的地区专科医院及特色科室医院侧面调查：对象可包括邻居、同学、同事等（视情况决定）3特别状况可疑先天性疾病者：询问及求证医院（或医师）的诊断，疾病编码无明确诊断者：明确诊断名称及诊断书不予填写的原因？药物过量：药物种类？是否为管制药品或成瘾性药物？以前有无类似就诊记录？正常服用量与本次服用量？余量多少？是否合理？有无自杀意图？精神疾病：诊断依据，疾病编码，鉴别诊断就诊整形医院：就诊原因？如为意外伤害后的功能整形（如疤痕松解） ，则该伤害的开始时间？是否为美容手术？可疑体检：
23、部分管理水平低的医院会以上呼吸道感染或急性胃肠炎为名而行健康检查之实，故应核对就诊费用，如多为检验费用时，应加以留意。疑收据不实：有无伪造多份收据？收据的内容有无涵盖自费部分？有无不必要的重复开具？医院诊所收据之制作方式？病历记载与医疗费用的合理性？该医院的收费额度如何？疑未住院或住院天数不合理：病历（尤其是病程记录或护理记录）有无请假记录？或轻病久住，住院医院与被保险人住所的地域关系？单位出勤记录，同业有无投保？有无骗保可能？二 意外伤害调查1. 短期出险（事故日距生效日一个月内）病史调查：事故的初（急）诊时间，主诉，有无就诊其他医院记载？事故调查：受伤时间？是否有明确外伤史？考证其作息时间
24、，判断是否合理？如非初诊医院，应追查初诊医院并详查是否为新伤急诊？如系骨折应注意其治疗及预后。2. 甲沟炎，扭伤等涉及疾病因素的的状况病史调查：主诉、有无就诊他院记载？有无其他疾病诊断？诊断依据事故调查：有无车祸、跌倒、高处坠落、压伤等确切外来事故，并核对有无明确外伤？3有自身故意行为可能者：如手腕割裂伤事故调查：核对伤痕部位、了解事故当时的情形，生理状况有无异状？平时是否惯用左右手？4. 车祸受伤：注意了解有无饮酒及程度？事故现场，有无伪造？何人发现送医？有无警方处理（警方笔录）？有无其他责任免除状况？死残调查（理赔调查）第一条 死残调查基本内容：一 疾病死亡：投保动机、展业经过、被保险人的
25、工作情况、经济状况、健康情况、发病起期、求诊经过、病史调查（详见前述）以及其他调查方向予以调查（详见前述） 。二 意外死亡：单纯（事故原因明确）的意外死亡，调查的重点在于警方的处理笔录（处理经过，结果） ；如某些事故发生的原因并不十分明确或涉及的除外责任的情形时须了解警方处理经过外还应进一步查证事实的经过。三 残疾调查可参考医疗调查和死亡调查，并注意了解事故经过，动机，生活习惯以及有无道德风险可能？第二条 调查报告除病史调查为医院即时摘抄外，其他查证所得则在理赔查询记录单上予以书写。常见死亡调查举例：1. 工作中高处坠落：（1） 被保险人的职业（2） 事故经过、现场勘察。a 查询事故地点附近人
26、员或同事b 坠落出的高度，是否有凸出物或缺口？其宽度、深度，是否有安全设备等。2. 非工作中高处坠落：（1） 事故经过、现场勘察。a 谁报案？何时报案？如何发现？b 坠落处是何建筑物？（大楼、工地、高地）大楼查询管理员。工地工地人员（2） 地缘关系：被保险人住所与事故地点的距离，到事故地点的目的。（3） 被保险人行踪：被保险人事故当日或事故前的行踪。（4） 被保险人的生活史：被保险人的生活习惯，夫妻感情、工作、经济、健康状况。（5） 其他疑点的查询。3. 落水地点明确的溺毙件：（1） 事故经过，现场勘察：a 事故地点的面积、水深、附近的地形地物。b 查询事故地点附近人员，若有同行者，询问其经过
27、情况。（2） 地缘关系：被保人住所与事故地点的距离。（3） 被保险人的行踪：被保人事故当日或事故前的行踪，到事故地点的目的。（4） 被保人的生活史。（5） 其他。4. 落水地点不明确的溺毙件除前项所述外，尚须查询有无外伤、确实死亡时间、死亡原因、地点须请教法医。5. 口服农药中毒（1） 被保险人的职业，是否兼职。（2） 耕作物的种类（3） 农药的种类：名称、用途、颜色、气味、包装。（4） 现场勘察：农药的容器、放置位置、放置处与事故地点的距离等。（5） 事故经过：（6） 被保人生活史：（7） 治疗经过：急救医院的病历、主诉、尤其是否有记载服用量。（8） 其他。6. 吸入性农药中毒（1） 被保人
28、的职业（是否兼职）（2） 耕作物种类（3） 农药种类：名称、用途、颜色、气味、包装。（4） 现场勘察：人或机器喷洒，事故当时的风向，被保人站立的位置。（5） 事故经过。（6） 被保人生活史。（7） 治疗经过：有无立即送医院，治疗病史。7. 一氧化碳中毒（1） 事故经过：发生的时间、地点、有无他人同遭事故，陈尸情形、死亡时的衣著、发现者的陈述。（2） 现场勘察：一氧化碳泄漏的设备摆设与事故地点的相关位置。（3） 被保人行踪：事故当日的行踪。（4） 被保人的生活史。（5） 其他。8. 药物中毒（包括违禁品）（1） 事故经过：（2） 用药种类：名称、用途、标准用量，是否经常服用，当日服用量。若服用违
29、禁品应查询是否曾被强制戒毒或遭警方取缔、判刑的记录。（3） 疾病名称、治疗病史：（4） 被保人生活史：9. 跌倒：可分为：平面跌倒：事故地是否有坡度、突出物。浴室跌倒：地板质材、防滑设备等。椅子跌倒：地板质材、与墙壁的距离。楼梯跌倒：楼梯阶数、每阶距离、斜度、有无扶手。（1） 事故经过：（2） 健康状况：（3） 急救经过：病历、主诉、有无外伤、有无作影像检查。10. 火车撞毙：（1） 事故经过：（2） 现场勘察：a 平交道：平交道的种类（甲、乙、丙） 、火车行驶的方向被保人路径方向。是否弯道。b 非平交道：事故地点是直道或弯道、与邻近平交道、车站的距离，若是缺口是否有人经常跨越、事故地是否于陆
30、桥下方。（3） 地缘关系：事故地点与被保人住所或工作地有无地缘关系。（4） 被保人当日行踪：（5） 被保人生活史：11. 烧死：（1） 现场勘察：现场的地形、地物、现场烧毁的情形。（2） 事故经过：被保人职业谁发现、有无扑救、有无他人受伤、是否加油引起，有无储油习惯、住宅与最近加油站距离。（3） 被保人生活史。（4） 治疗经过：谁送医院、医院病史、主诉、 （包括受伤者的治疗记录） 、护理记录。12. 车祸若遇下列情形的车祸件应特别注意：（1） 高保额、投保二家以上。（2） 行走被车撞毙。（3） 事故地点属人烟稀少、行政区三不管地方。（4） 事故时间天候不良或天黑时分。其调查重点：a 投保动机:b 招揽经过:c 被保人生活史：尤其经济情形及生活起居、工作等。d 被保人事故当日及事故前的行踪。e 地缘关系：住宅或工作地与事故地点的距离、到事故地的原因。f 受益人若非被保人眷属其原因为何？g 被保人家属的意见。h 询问肇事者事故经过及其意见。附：调查付款凭证样张；
