1、1 一、 居民健康档案管理服务 流程 （一）确定建档对象流程图 服 务 对 象 分 类 确 定 建 档 对 象您 是 在 本 辖区 常 住 么 ？慢 性 病患 者6 5 岁 及以 上 老年 人孕 产 妇重 性 精神 疾 病患 者您 建 立过 健 康 档 案吗 ？您 愿 意 建 立健 康 档 案 吗 ？ （ 解 释健 康 档 案 作 用 ）入 户 前 责 任 人 员检 查 受 访 者 是 否建 立 了 健 康 档 案已 经 建 档您 的 健 康 档案 信 息 卡（ 医 疗 保 健卡 ） ？调 取 服 务 对 象 的 健 康 档 案更 新 档案 内 容还 不 想建 立建 立健 康档 案是更 新档
2、案内 容辖区重点管理人群到机构接受服务者否0 6 岁儿 童入 户 服 务 等新 生 儿 访 视预 约建 档即 时建 档责 任 人 员调 取 并 携带 受 访 者健 康 档 案入 户 服 务是复 诊首 诊尚 未建 档否同意建立携 带 相 关 材 料做 好 建 档 准 备产 后 访 视发 放 健 康档 案 信 息卡 （ 医 疗保 健 卡 ）2 （二）居民健康档案管理流程图 建立健康档案填 写 个 人 基本 信 息 表填 写 健 康 体检 表发 放 健 康 档 案 信 息卡 （ 医 疗 保 健 卡 ）填 写 各 相 关服 务 记 录 表核 查归 档保 存电 子 健康 档 案数 据 库（ 档 案袋 ）
3、核 查 填 写 内 容 的完 整 性 、 准 确 性老 年 人0 6 儿 童一 般 人 群就 诊 者必 要 时 更 新 个人 基 本 信 息孕 产 妇传 染 病 患者慢 性 病 患者填 写相 关重 点人 群管 理记 录表询 问 病 情 ， 并填 写 接 诊 记 录居 民 健 康 档 案 的 使 用 和 维 护居 民 健 康 档 案 的 建 立填 写 转 、会 诊 记 录表 到 机 构 就 诊 者 或 随 访 者出 示 居 民 健 康 档 案 信 息 卡 （ 医 疗 保 健 卡 ） ， 调 取 就 诊 者 健 康 档 案 。 入 户 服 务 或 随 访 重 点 管 理 人 群由 责 任 医 务
4、人 员 调 取 管 理 对 象 健 康 档 案 。填 写 档 案 封面重点管理人群复诊或随访是否需要转、会诊是否调取档案重 性 精 神疾 病 患 者传 染病 报卡 流程3 二、 健康 教育服务 流程 4 三、 预防 接种服务 流程 预 防 接 种 1 . 3 0 6 2 . 3 . 1 1 . 2 . 3 . 3 0 5 四、 0-6 岁儿童健康管理服务 流程 6 五、 孕产 妇健康管理服务 流程 7 六、 老年 人健康管理服务 流程 根 据 评 估 结 果进 行 分 类 处 理预 约 ：辖 区 内 6 5岁 及 以 上常 住 居 民1 . 进 行 体 格 检 查 询 问 慢 性 疾 病 常
5、见 症 状 健 康 状 态 自 评 生 活 自 理 能 力 评 估 测 量 身 高 、 体 重 、 血 压等 口 腔 、 视 力 、 听 力 和 活动 能 力 的 粗 测 判 断2 . 辅 助 检 查 ; 检 测 血 常规 、 尿 常 规 、 空 腹 血 糖 、心 电 图 、 肝 功 能 、 肾 功 能3 . 询 问 生 活 方 式 和 健 康 状况 吸 烟 、 饮 酒 、 体 育 锻炼 、 饮 食 所 患 疾 病 治 疗 情 况 目 前 用 药 情 况既 往 确 诊 高 血 压或 糖 尿 病 等 疾 病存 在 危 险 因 素无 异 常 发 现纳 入 相 应 疾 病管 理进 行 有 针 对 性
6、健 康 教 育 ， 定期 复 查1 . 告 知 健 康 体 检结 果2 . 进 行 健 康 指 导 生 活 方 式 疫 苗 接 种 骨 质 疏 松 预 防 预 防 意 外 伤 害3 . 告 知 下 次 健 康管 理 服 务 时 间8 七、 慢病管理流程 （一） 高血 压患者健康管理服务 流程 1.高血压筛查流程图 2.高血压患者随访流程图 1 . 测 量 血 压2 . 评 估 是 否 存 在 危 急 情况 ： 收 缩 压 1 8 0 m m H g 舒 张 压 1 1 0 m m H g 意 识 改 变 剧 烈 头 痛 或 头 晕 恶 心 呕 吐 视 力 模 糊 、 眼 痛 心 悸 、 胸 闷
7、 喘 憋 不 能 平 卧 心 前 区 疼 痛 血 压 高 于 正 常 的 妊 娠期 或 哺 乳 期 妇 女有 上 述 情 况 之 一 紧 急 处 理后 转 诊 ， 2 周 内 主 动 随 访 转诊 情 况 评 估 上 次 随 访 到 此 次 随访 期 间 症 状 评 估 并 存 的 临 床 症 状 评 估 并 记 录 最 近 一 次 各项 辅 助 检 查 结 果 测 量 体 重 、 心 率 ， 计 算B M I 评 估 患 者 生 活 方 式 ， 包括 吸 烟 、 饮 酒 、 运 动 、摄 盐 情 况 等 评 估 患 者 服 药 情 况血 压 控 制 满 意 即 收 缩 压1 6 . 7 m
8、m o l / L或 血 糖 3 . 9 m m o l / L 收 缩 压 1 8 0 m m H g和 / 或 舒 张 压 1 1 0 m m H g 有 意 识 或 行 为 改变 呼 气 有 烂 苹 果 样丙 酮 味 心 悸 、 出 汗 食 欲 减 退 、 恶心 、 呕 吐 多 饮 、 多 尿 腹 痛 有 深 大 呼 吸 、 皮肤 潮 红 持 续 性 心 动 过 速 体 温 超 过 3 9 摄 氏度 视 力 模 糊 、 眼 痛有 上 述 情 况 之一 紧 急 处 理 后转 诊 ， 2 周 内 主动 随 访 转 诊 情况 。评 估 上 次 就 诊到 此 次 就 诊 期间 症 状 并 存 的
9、 临 床症 状 最 近 一 次 各项 辅 助 检 查 结果 测 量 体 重 ，计 算 B M I ， 检查 足 背 动 脉 搏动 生 活 方 式 ，包 括 吸 烟 、 饮酒 、 体 育 锻炼 、 饮 食 控 制等 服 药 情 况血 糖 控 制 满 意 （ 空 腹 血糖 7 . 0 m m o l / L ） , 无 药物 不 良 反 应 、 无 新 发 并发 症 或 原 有 并 发 症 无 加重 。初 次 出 现 血 糖 控 制 不 满意 （ 空 腹 血 糖 7 . 0 m m o l / L ， 下 同 ）或 有 药 物 不 良 反 应 连 续 两 次 随 访 血 糖 控制 不 满 意 连
10、续 两 次 随 访 药 物 不良 反 应 没 有 改 善 有 新 的 并 发 症 出 现 或原 有 并 发 症 加 重按 期 随访调 整 药物 ， 2周 内 随访建 议 转诊 ， 2周 内 主动 随 访转 诊 情况告 诉 所 有 患 者 出 现 哪 些 异常 时 应 立 即 就诊 进 行 针 对 性生 活 方 式 指 导 每 年 应 进 行一 次 较 全 面 健康 检 查 。辖 区内 3 5岁 以上 确诊 为2 型糖 尿病 的常 住居 民根 据评 估结 果进 行分 类干 预10 八、 重性 精神疾病患者管理服务 流程 检 查 有 无 危重 情 况 发 生 检 查 患 者 的精 神 症 状阳 性
11、 症 状阴 性 症 状自 知 力 检 查 患 者躯 体 疾 病饮 食 情 况睡 眠 情 况社 会 功 能 状况相 关 实 验 室检 查稳定基本稳定不稳定危 险 性 0 级 且 无其 他 异 常 继 续 现 治 疗 方 案 3 个 月 时 随 访 2 周 时 随 访 对 症 治 疗 建 议 转 诊 2 周 内 随 访 指 导 患者 和 家 属如 何 配 合治 疗 告 诉 家属 出 现 何种 异 常 应立 即 复 诊 有 针 对性 的 康 复指 导 填 写 相应 健 康 档案如 有 危 险 体 征 ， 须 立 即 转 诊 , 2 周 内 随 访 转 诊 情 况 。 2 周 时 随 访稳定无效 继 续 现治 疗 方 案 3 个 月 时随 访 建 议 转诊 2 周 内随 访 转 诊情 况 危 险 性 3 5 级 或 精 神 病 症 状 明 显、 自 知 力 缺 乏 、 有 急 性 药 物 不 良反 应 或 严 重 躯 体 疾 病危 险 性1 2 级或 精 神病 症 、自 知 力、 社 会功 能 至少 一 方面 较 差九、 传染 病及突发公共卫生事件报告和处理服务 流程 1 . 2 . 1 . / / / 2 . 2 2 4 3 . / / 1 . 2 . 3 . 4 . 5 . 6 . 1 . 2 . 3 . 4 .
