1、附件 3：江西省自主创新产品认定申请书自主创新产品名称/型号 企业法人代码 企业法人代表 企业登记注册类型 企业名称（公章） 申报地区 市 县 地区代码 企业地址（含邮编） 填 表 人（含联系方式） 填表日期 江西省科学技术厅制二九年六月2填 表 说 明一、表中“技术领域 ”的范围是电子信息、生物医 药、新材料、光机电一体化、新能源与高效节能、环境保护、航空航天、地球、空间、海洋工程、核应用技术、其他高技术、非高技术。二、本申请书一式十份，A4 纸打印（含电子版本），胶装或线装，不要使用夹子。三、本申请书附件主要包括：1、法人执照复印件；2、相关证明材料：（1）说明产品自主创新及知识产权状况的
2、相关证明材料（凡属于联合申报或多个单位共同享有知识产权的，必须提交与产品技术归属及权限有关的技术转让、技术许可、授权、合作生产、合作开发的合同或协议）；（2）特殊行业许可证（对医药、医疗器械、农药、计量器具、压力容器、邮电通信等有特殊行业管理要求的新产品，申报时必须附行业规定许可生产、销售的必备文件）；3、经会计师事务所审核过的企业上年度财务报表；4、产品采标证明；35、省级（含）以上法定检测单位提供的产品质量性能测试报告；6、辅助材料（对申请表和必备材料未充分说明的情况作进一步说明，有利于了解情况，申报单位可根据产品的具体情况选择提交）。一般包括：（1）鉴定证书或其他相当的技术证明材料；（2
3、）由省（部）级（含）以上查新单位出具的近 3 年内的查新报告；若有环境污染的项目，需提交产品投产后实测的环保达标证明；若属中外合资，应附股比说明；用户使用意见；属专利技术的产品需附专利证书，获奖产品需附获奖证明；（3）产品进入市场的证明材料；（4）出口产品须提交出口证明。4一、自主创新产品主要情况技术领域行业领域产品类别 属于现行江西省省级政府集中采购目录的序号及目录产品销售量产品投放市场时间产品销售收入（万元）产品出口量 产品出口创汇（万美元）国际市场：全国市场：产品市场占有率（同类产品排名位次）省内市场：1、2、上年度产品经济效益产品主要用户及评价3、产品功能及用途项目来源 国家计划 部门
4、计划 省计划 市计划 自行开发技术来源（1） 国外技术 国内高校、科研院所技术 自有技术5技术来源（2）863 计划项目 支撑（攻关）计划项目 高技术研究项目创新基金项目 火炬计划项目 星火计划项目 其它产品开发形式 独立开发 合作开发 引进消化吸收 其它技术权益1、本单位独立开发，拥有技术全部所有权2、本单位与外单位合作开发，联合拥有技术所有权3、本单位与外单位合作开发，本单位拥有技术全部所有权4、由外单位技术转让，本单位拥有技术全部所有权5、由外单位技术许可，本单位拥有技术使用权，但无所有权6、本单位与技术所有者或持有者协议合作生产7、其它关于技术权益的简要说明：知识产权 拥有自主知识产权
5、 掌握核心技术 突破关键技术创新性 首创 重大改进 替代进口先进性 国际领先 国际先进 国内领先 国内先进成熟度 产品样机（样机） 小批量生产 批量（规模）生产 鉴定日期 组织鉴定单位国际标准 国外先进标准 国家标准 部颁标准企业标准产品采标情况产品具体执行标准：类别 名 称 批准时间 批准号知识产权拥有情况（包括专利、著作权等知识产权，并含申报国际专利情况）技术创新水平产品获奖情况6关于技术创新水平的简要说明：产品主要技术性能指标产品测试结果说明二、申报单位基本情况企业经济类型（含股比构成）高新技术企业认定情况国家重点高新技术企业高新技术企业国家创新型试点企业省创新型试点企业企业进入高新区情况 国家级高新区 省级高新区企业进入的特色产业基地名称企业总资产（万元） 企业销售收入（万元）企业上缴税额（万元） 企业净利润（万元）上年度企业经济效益情况 企业研发投入（万元） 研发投入占销售收入的比重通过质量标准认证情况企业状况企业拥有自主知识产权情况企业法人代表承诺：特此声明在此申报表中所填内容及附件均属实。若出现问题，本单位愿承担一切责任。签名（章）： 日期： 公章： 设区市科技局意见：盖章年 月 日设区市发改委意见：盖章年 月 日设区市经贸委意见盖章年 月 日设区市财政局意见：盖章年 月 日
