1、溺水及潛水急症三軍總醫院急診醫學部 陳穎信學習目標1. 區分溺水(submersion) 與溺斃(drowning)。2. 列出引起溺斃與壓力有關的潛水傷害之前趨因子。3. 區分鹹水與淡水引起之溺斃，濕溺與乾溺之病理生理學。4. 列出影響病患溺水存活之因子。5. 描述溺水之病理生理學、評估與到院前處置。6. 描述與壓力有關的潛水傷害之病理生理學、評估與到院前處置。7. 描述各種病患不同的臨床發現，確認病患是否可能有溺水症候群、氣泡栓塞及減壓病。專業術語解釋1. 溺水(submersion)：指身體沒入水中，且存活超過 24 小時者。2. 溺斃(drowning)：指身體沒入水中，且在 24 小
2、時內死亡者。3. 溺水症候群(immersion syndrome)：指由於接觸到水引起的突發性死亡。4. 溺水後症候群(postimmersion syndrome)：指溺水一段時間恢復後所產生的呼吸窘迫。5. 減壓病(decompression sickness) ：一種疼痛，有時致命的症候群，由於氮氣氣泡在潛水者的組織中引起，快速由較高氣壓的環境移動到較低氣壓的環境所致。6. 壓傷(barotrauma)：由於暴露在較高的環境壓力下所引起的身體傷害。7. 肺過度壓力症候群(pulmonary-overpressurization syndrome)：指由於潛水快速上昇，使氣體過度擴張引起
3、高壓，導致肺部的傷害。8. 再加壓(recompression) ：將病患置於較高大氣壓力環境下，通常治療減壓病。與水有關的環境是許多人娛樂的重要資源，當意外發生時，通常是年輕、健康、且有生產力的人。EMT 人員是最先提供與水有關的急症之現場治療，並且最初的處置通常決定是否病患走向恢復或永久失能或死亡。自攜水中呼吸器潛水(Scuba diving)及浮潛在最近幾年已成為熱門的運動。潛水的意外不僅發生海邊，即使陸上如河川、湖泊等皆可發生。EMT 人員應熟悉潛水意外的到院前處置。病理生理學溺水與溺斃溺斃是死亡與失能的一項主要原因，全世界每年有 14 萬人死亡是因溺斃引起。許多病患傷害與永久性失能是
4、由於溺水的神經學併發症引起的。溺斃的定義是指身體沒入水中，且在 24 小時內死亡者；而身體沒入水中，且存活超過 24 小時者，稱為溺水。濕溺(wet drowning) 指的是水或其他液體吸進肺部，通常發生在喪失保護性的呼吸道反射與不能抑制呼吸的病患。當吸入淡水後，藉由滲透作用，很快經由肺泡吸收進入血液循環中。會稀釋血漿濃度，及破壞肺泡表面的介面活化劑，導致降低肺臟擴張，肺塌陷，微血管滲漏，及肺水腫。最後導致通氣不良及嚴重缺氧。若吸入鹹水，會藉由滲透作使循環中的液體漏出至肺中。吸入鹹水的病患在起初急救時肺中更可能有液體存在。如果吸入污染的水會導致細菌感染，或肺部化學性發炎。無論吸入鹹水或污染的
5、水都會使肺泡介面活化劑流失及微血管滲漏，導致與吸入淡水的作用相似。大約 10%溺斃的病患沒有吸入液體。乾溺(dry drowning)指的是由於一開始在水中掙扎引起喉部痙攣，防止水份進入肺部，由於呼吸道阻塞與窒息導致死亡。大部份溺水的病患立刻會造成呼吸窘迫，但有一些病患在最初急救後穩定，之後產生呼吸窘迫。在最初恢復後又產生呼吸窘迫稱為溺水後症後群(postimmersion syndrome) 或二度溺水(secondary downing)，通常發生在急救後12 小時，也可能延長至 72 小時。如果接觸到水引起的突發性死亡，通常是冷水，稱為溺水症候群(immersion syndrome)，
6、可能是由於嚴重的心跳過緩或心臟停止，合併喪失意識與吸入。另外病患如有喝酒也是一項前趨因子。溺水亦可能合併有外傷產生。如跳水引起的溺水可能有頭部外傷及喪失意識，或頸椎骨折造成肢體癱瘓。許多溺水的病患發現體內有高濃度的藥物或酒精，毒物會妨礙病患的判斷力，並且引起不適當與危險的行為，這些會使病患容易意識喪失、疲累、低體溫、低血糖，使吸入與溺斃更可能發生。溺水的病患常見低體溫。低體溫並不全然是個壞徵象，因為會降低腦部氧氣需求量，並且增加腦部維持缺氧的時間。低體溫的溺水病患，特別是小孩，即使溺水超過 40 分鐘仍可完全神經性恢復。潛在的內科疾病，如抽搐及心率不整，此類病患如果在水中可能非常危險。若出現沒
7、有反應與喪失保護性的反射，可導致吸入與溺斃，即使在淺水中亦然。自殺、他殺、兒童虐待可表現出溺水的意外。浴缸或廁所的溺斃及其他可疑的發現應提醒 EMT 人員懷疑兒童或成人虐待的可能。 溺水時間少於 5 分鐘，以少於 10 分鐘的急救，而獲得自發性循環的病患通常有較好的預後。較差預後的因子包含長時間的溺水、延遲 CPR、嚴重酸中毒，瞳孔固定且放大、Glasgow 昏迷指數小於 5 分、及到院時心臟無收縮。另外在小孩溺水有幾項特點，整理如下：1. 溺水與溺斃意外是小於 5 歲小孩突發性死亡的首要原因。無論如何，這些意外是可以預防的，因為通常是父母或照顧者的疏忽，或圍欄阻隔設施不良使小孩容易接觸危險。
8、危險的環境包括海邊、湖泊、游泳池、溫泉、浴缸等。而癲癇、藥物過量、及頭部外傷也可能造成溺水的意外。2. 小孩喪失體溫比大人快，特別身體是濕的時候。原因是小孩比大人在相對於體重有較大的表面積，相對於體積有較大的頭部，以及有較少的皮下組織。3. 在溺水意外後，小孩的神經學狀態通常可在 72 小時改善，有較好的預後。換句話說，需要較長時間仔細評估小孩的神經學狀態與預後。4. 潛水反射(diving reflex)，指的是心跳過緩及血液由循環中分流至心臟與腦部，對於溺水意外的小孩是一項重要的因子，有時有較好的預後。5. 身體評估與臨床發現可以直接反應出溺水意外的機轉與時間長短。水的溫度與清潔度，小孩先
9、前醫藥狀況等，都是因子。6. 任何溺水的小孩都應快速接受到院前小兒高級救命術，即使小孩已經沒有脈搏，沒有呼吸，合併有嚴重低體溫。與壓力有關的潛水意外減壓病(decompression sickness)當身體由較高大氣壓力進入較低大氣壓力的環境，溶解在血液與組織中的氣體，通常大部份是氮氣，就會釋放出來。通常這些過量的氣體會經由肺臟無害地呼出體外。但是如果壓力的改變太快，氣泡就會在血液與組織中形成。導致的徵象與症狀稱為減壓病。大部份有減壓病的患者在壓力改變 4 小時之內就出現症狀，但有些病患可長達 12 小時沒有症狀產生，甚至更久。減壓病通常並不危險，除非病患有潛水至 33 呎深的水中。因為減壓
10、病是由於在血管與組織中的氮氣氣泡所導致，實際的症狀與氣泡形成的位置有關。減壓病可分為第一型與第二型。其中第一型減壓病特徵是在大關節會有深部疼痛或搏動性疼痛，通常在肩關節與肘關節，會使活動更困難。如果氣泡在腦部、脊髓、心臟、肺臟、或內耳形成就會產生潛在性的致命影響，稱為第二型減壓病。第二型減壓病的特徵包括麻痺、呼吸困難、咳血、麻木與刺痛感、頭痛、聽力障礙、頭昏、或喪失反應。壓傷(barotrauma)壓傷發生在身體由一種壓力環境移動至另一壓力下，存在體內某些空腔中的氣體無法與大氣壓力平衡所導致。體內空腔與大氣的壓力差會使這些空腔塌陷或擴張，並且通常會造成傷害。通常侵犯的區域是外耳、內耳、中耳、鼻
11、竇、及肺臟。氣泡栓塞(air embolism)氣泡栓塞是第二常見在潛水者造成死亡的原因，僅次於溺斃。可發生於潛水者上昇時壓力改變太快或閉氣。在上昇時肺中擴張的氣體壓迫氣體經由肺泡進入肺部循環，可阻塞任何血管。氣泡栓塞的徵象與症狀各有不同，與阻塞的血管有關，腦部是最常侵犯的。罕見地，冠狀動脈循環如果阻塞，可產生急性心肌梗塞及心臟停止。不像減壓病，即使潛水僅 4 呎深，上昇時仍可產生氣泡栓塞。病患評估接觸水有關的急症，病患的評估首先要現場評估與初級評估。在 ABC 都評估處理後，接著病史詢問與徵詢旁觀者。現場評估要注意以下兩點：1. 現場是否安全？注意水中是否有電流的可能。2. 病患是否仍在水中
12、？如果病患仍再水中，脫困就非常危險，冰水救援尤其危險。要注意水溫與病患溺水的時間。病史詢問1. 是否有潛水的病史？如果時間允許的話，儘可能多詢問潛水的病史，包括使用何種裝備，過去 48 小時潛水的次數與深度，在水中減壓的次數，在何處潛水，水溫的大概溫度，以及起初出現症狀的時間。2. 病患的不適有無壓傷的可能？壓傷引起的耳痛可侵犯耳部的任一部份，並可能使耳膜破裂。病患聽力降低是因為中耳的空氣被液體取代。內耳的壓傷特徵是耳鳴與頭昏。侵犯至鼻竇的症狀包括頭痛、臉頰痛、上排牙齒痛、或流鼻血。3. 病患是否抱怨胸痛、呼吸困難、或咳血？假如潛水在上昇時不能有效呼氣，在肺中的空氣就會擴張，有時會導致肺過壓症
13、候群(pulmonary overpressurization syndrome)(POPS)。氣體會從肺漏出進入週邊的組織，導致氣胸、心包膜氣腫、縱隔腔氣腫。4. 有無氣泡栓塞的可能？氣泡栓塞典型的特徵是在潛水後幾秒鐘出現，如果症狀在潛水後 10 分鐘才出現，可能不是氣泡栓塞引起的症狀。因為氣泡容易漂流至腦部循環，神經學上的發現在病患是最常見的，並且類似急性中風。常見的症狀如神智狀態改變、抽搐、全身無力、視力障礙、說話困難、頭痛、呼吸困難、及咳血。理學檢查理學檢查首先要測定生命徵象與意識狀態。大部份的病患會出現呼吸過快。如果有脈搏的話，要測量脈搏的速率與強度，以及微血管充填時間。EMT 人員
14、要評估呼吸道是否暢通，並仔細聽呼吸聲。吸入後常見有哮鳴聲(wheezing)與囉聲(crackles)，並且可能出現肺水腫。不對稱的呼吸聲及皮下氣腫，特別在病患的胸部與頸部，可能是潛水意外引起的肺部傷害。溺水的病患可能完全正常，或是可能呈現死亡狀態，沒有活動及瞳孔反應。介於兩個極端之間可能出現混亂、有攻擊性、去大腦皮質或去大腦姿勢反應。仔細作神經學檢查，測量意識狀態、瞳孔反應、運動與感覺功能。如果可能的話，測量 Glasgow 昏迷指數，並記錄於救護記錄表。處置處理溺水的病患須考慮頭頸部外傷。任何原因不明的沒有反應病患都要懷疑頭頸部受傷的可能，直到排除為止。所以任何溺水的病患施救時，處理呼吸道
15、要小心保護頸椎，同時固定脊椎。如果溺水的病患已經心臟停止，CPR 就必須在堅固的平面施行，可利用長背板以長背板固定脊椎，以避免額外的傷害。EMT 人員到達現場後，如果病患仍在水中，則必須妥善地將病患自水中移出。將病患自水中移出需要團隊合作，因為大部份的溺水病患臉部朝向水中，施救者須首先要將病患臉部朝上，並支稱頭部與脊椎。一種簡單的方法為將病患的手臂靠著自己的耳朵，並夾緊頭部與身體呈一直線，將病患轉向施救者，直到病患臉部朝上。另一位施救者將長背板放入水中，置於病患下面。第三位施救者控制頭部，另兩位施救者支持長背板並移往安全的地方。如果病患呼吸道暢通，並能適當地呼吸，施救者可於病患在水中時上頸圈，
16、並作好固定措施。假如病患呼吸窘迫、呼吸停止、或無反應，適當的照顧最好於陸上執行，應儘快將病患移出水中。除非必要，不要浪費太多時間於確保固定措施，當病患直線穩定後，就可移出水中。許多年來，施救者都被教導於當病患被帶至水面時，在水中就開始口對口人工呼吸。其他的方式包含嘗試使用口袋型面罩或袋瓣罩。這些方法都不實際，因為(1)沒有經過確實的練習，這些技術難以執行(2)口對口人工呼吸有感染的可能(3)這些技術在水中須較多的人力。基於以上的理由，即使救生員現在都被教導儘快將病患移出水中，並於陸上照顧。即使 CPR 也很難有效於水中執行。所有溺水的病患都要給予 100%氧氣。非再吸入式面罩(nonrebre
17、ather mask)可用於清醒的病患。對於無反應的溺水病患必須考慮腦部缺氧，同時用 100%氧氣過度換氣。抽吸可幫助換氣，特別是鹹水吸入。如果許可的話，可用脈搏血氧監測儀(pulse oximetry)監測氧氣濃度。如果病患沒有脈搏，EMT 人員要立即施行 CPR。一般而言，溺水小於1 小時的病患應在現場積極地急救，並送至醫院。所有的病患應打上靜脈注射，可用生理食鹽水或乳酸林格氏液，滴速不應過快。輸液要小心監測，因為過度給予水份可導致肺水腫或腦水腫。心率不整常見於溺水病患，所以心臟監測是必要的。心率不整的治療可根據高級心臟救命術(Advanced Cardiac Life Support)指
18、引來處理。假如病患出現低體溫，去顫與其他高級心臟救命術處置可能效果不好，直到病患回溫，持續 CPR 是必要的。EMT 人員要脫除病患溼的衣物，擦乾病患，並蓋上毯子防止體熱散失與低體溫。一但懷疑氣體栓塞時，病患可以左側躺，同時頭低腳高的方式(Trendelenburgs position)來放置。這種姿勢可保持氣泡遠離心臟與冠狀動脈。30 分鐘至 60 分鐘後，病患應放置於正常平躺姿勢，因為超過時間，原先頭低的姿勢可能加重腦水腫。如果懷疑耳部或鼻竇壓傷的話，進一步醫療評估是必要的，以決定病患是否需手術治療。所有肺高壓症候群的病患，應給予 100%氧氣之正壓呼吸治療，同時要小心觀察是否發展成張力性
19、氣胸。所有溺水的病患應轉送至醫院評估及觀察，因為可能有溺水後症候群的可能性。溺水的病患如出現低體溫及心臟停止，要送往最近的適當醫院，具有進一步的回溫設備，譬如心肺體外繞道循環(cardiopulmonary bypass) 。再加壓(recompression) 是治療減壓病或氣體栓塞的主要方式。因為再加壓是由高壓氧艙所提供，所有懷疑減壓病的病患要儘快送達最近的高壓氧設備的機構。如果病患運送至醫院，是以直昇機或固定翼飛機方式，在 1000 呎以下飛行高度是安全的。如果不允許，則須有加壓艙設備，使壓力達到小於1000 呎高度的壓力。暴露在較低大氣壓下，譬如在乘座於高空的大部份商用航空器中，可能會
20、激發或加重減壓病。情境敘述狀況一有一位 18 歲高中生游泳選手，在上游泳課時練習跳水，被發現有溺水現象，3 分鐘後您到達現場，發現病患浮在水面，臉部朝下，四肢不能動，呼吸急促，請問您：這病患會為何四肢不能動，呼吸急促？您要如何詢問病情？您要如身體檢查？可能的診斷各有何特徵？您要如何處理這位病患？狀況二有一 30 歲男性，於東北角潛水，潛水上昇 30 分鐘後在岸邊出現呼吸困難、咳血、頭痛、有麻木感，10 分鐘後您到達現場，請問您：這病患為何呼吸困難？您要如何詢問病情？您要如何身體檢查？可能的診斷各有何特徵？您要如何處理這位病患？結論與水有關的環境對於工作與娛樂都很熱門，但同時也是傷害的常見來源。EMT 人員通常是最先接觸溺水、減壓病、壓傷、及氣泡栓塞等潛水傷害的病患。一開始的反應，是決定病患是否能神經學正常地存活或永遠失能或死亡主要的因素。狀況一的病患可能由於跳水傷及頸椎，導致四肢不能動，呼吸急促可能由於溺水，或因頸椎受傷影響神經支配呼吸肌，所以病史詢問包含受傷機轉很重要。此時應小心將病患翻轉過來，以長背板支稱於下，固定頸椎，儘速將病患移出水中，測量生命徵象，固定脊椎，給予 100%氧氣，必要時抽吸，聽診肺部，保暖，儘速送往醫院。狀況二的病患可能因潛水造成減壓病，產生典型的減壓病症狀，應詢問潛水深度、次數，測量生命徵象，給予 100%氧氣，聽診肺部，儘速送往有高壓氧治療的醫院。
