中南大学湘雅二医院职工住院费报销申请表.DOC

中南大学湘雅二医院职工住院费报销申请表编 号 ： 科室 姓名 性别 出生年月入院时间 出院时间 住院天数疾病诊断 入住病室 联系电话个 人 自 付 金 额 统筹基金支付总额 住院医疗费总费用类 别 住 院 费 报 销 比 例 报 销 金 额 备 注完 全 自 付(超 标 费 用 ) 20%部 分 自 付 30%起 付 线 100%分 段 计 算 100%合 计 经 办 人 :根据院党字201112 号、院行字201117 号关于印发的通知，职工互助基金补助 万 仟 佰 拾 元整。出入院结算中心负责人审核签章: 2011 年 月 日-剪- 裁-线-同志：您 2011 年 月 日住院，职工互助基金补助 元，请在 2011 年 月工资查对。院 工 会2011 年 月 日