1、半导体(810)激光在眼科的应用,西南眼科医院 阴正勤 余涛,一、半导体激光简介,固体激光器激光工作物质：砷化镓铝（GaAlAs）发射激光波长：810nm特点：结构简单、性能稳定、效率高具有巨大的临床应用潜力我院所用：IRIS公司的Oculight Slx型,半导体激光机：IRIS公司的Oculight Slx型,多波长氪激光机,二、作用原理,视网膜色素上皮和脉络膜黑色素吸收能量产生光热作用作用特点：穿透力强、能量转换效率高,三、作用方式,CW-Pules mode 连续波MicroPulse mode 微脉冲LongPulse mode 长脉冲,四、临床应用,经巩膜睫状体光凝：难治性青光眼经
2、瞳孔热疗（TTT）：脉络膜新生血管、脉络膜肿瘤经巩膜视网膜光凝：视网膜裂孔、早产儿视网膜病变微脉冲光凝：糖尿病性黄斑水肿、玻璃膜疣、分支静脉阻塞性黄斑水肿,五、经巩膜睫状体光凝术 (TSCPC) （transscleral cyclophotocoagulation）,光学特点： 1、通过巩膜的强穿透力 2、睫状体色素组织的高吸收率 生物学效应：热效应 病理检查色素性睫状上皮、非色素性睫状上皮以及基质层凝固性坏死（Stroman,Ophthalmic Surg Lasers,1996,27:60),作用机理,治疗参数的选择,Hennis等(1991)研究表明，半导体激光引起睫状体损害的最小功率
3、为1.5，脉冲时间为1.5，能量为2.25；大于6J，可引起正常组织破坏 Kosoko等（1996）根据爆破声作为阈值来调节功率，以决定激光治疗的实际能量。治疗参数：功率1.53.0、脉冲时间2 2.5、能量34，270，共1220次,各种原因所致难治性青光眼 青光眼绝对期：疼痛、高眼压急性眼压升高，暂时降眼压后需进一步处理不能耐受抗青光眼药物，而滤过手术风险大,适应症,接触性治疗方法：特制的光导纤维系统(探头)将激光导向睫状体 放置探头的底板与眼球的曲面相吻合，底板前缘与角膜缘重叠，其光纤头恰位于角膜缘后1.2处,治疗方法,根据组织爆破声调节能量首次治疗时避开颞侧90，点间距2，以探头底板半
4、宽为指导,治疗成功的标准：眼压下降30%或低于22mmHgKramp等（2002)治疗各种青光眼250眼，随访6-48个月；76.4%治疗成功；21.2%经过多次治疗 手术并发症：葡萄膜炎、前房出血、低眼压,治疗效果,我院治疗结果,时间：2003年3月至2004年5月病例分组：共31例31眼绝对期青光眼：5例5眼眼钝挫伤后继发青光眼：5例5眼新生血管性青光眼：13例13眼玻切术后继发青光眼：3例3眼烧伤后继发青光眼：5例5眼,治疗后随访16个月，31眼中30眼眼压正常，治疗成功率为96.7%，其中28眼未用药物，3眼加用噻吗心安眼液；1眼失败，但未见眼球萎缩。,眼压 30治疗后眼平均眼压为18
5、.866，较治疗前（42.111）下降59.85%（降幅1047）；1眼眼压曾有一过性正常，后虽有回升，但较治疗前有好转。 视力 2眼视力分别由光感和数指/30cm提高至0.1、和0.05；29眼视力无变化。 眼痛症状 30眼疼痛消失，1眼曾有一过性疼痛消失。,能量大小和曝光时间焦点位置 巩膜厚度结构变异个体差异青光眼类型：新生血管青光眼和先天性青光眼效果差睫状突的病理性修复和再生：重新产生分泌功能,影响效果的因素,六、经瞳孔温热疗法(TTT） （transpupillary thermotherapy),经瞳孔温热疗法是通过瞳孔将热传导到眼内进行治疗的技术运用半导体激光，采用低放射强度，大光
6、斑，长时间暴露，将长脉冲的热能通过瞳孔输送到深层脉络膜，以升高局部组织的温度，使病变组织血管内血栓形成而闭塞（ Journee，1997）,作用原理,物理特性,组织穿透性强，深达脉络膜组织眼内吸收率低，眼间质吸收5%暴露时间达1分钟光束直径0.8-3毫米温度达45-60度，阈下光凝，热量水平低，不会导致组织凝固，坏死深度可达3.9mm （ Journee，1997）,细胞水平,温热致细胞质紊乱和胞浆膜破裂直接抑制了DNA、RNA和蛋白质合成DNA修复酶变性影响脉络膜肿瘤细胞的免疫原性，导致巨噬细胞渗透入肿瘤组织，致细胞凋亡,组织病理学,热导致的坏死不是由于缺血，而是直接的细胞毒作用核萎缩，核仁
7、丢失，细胞质丢失，细胞间隙增大病变组织血管结构不完善，循环冷却系统不健全，易形成血栓,TTT的适应症,脉络膜黑色素瘤视网膜母细胞瘤脉络膜血管瘤脉络膜新生血管（choroidal neovascularization,CNV),脉络膜黑色素瘤,传统治疗：眼球摘除和放疗TTT：肿瘤厚度小于4mm，邻近视乳头或黄斑中心凹TTT+局部敷贴放疗：肿瘤厚度大于4mm效果：肿瘤缩小，部分患者保持视力（Oosterhuis 1995,Shields 1996,Robertson 1999，Potter 2003)具体治疗方案需谨慎选择,脉络膜血管瘤,常规治疗：光凝TTT：黄斑区局限性血管瘤伴视网膜浆液性脱离高
8、能量，大光斑，长时间结果：视网膜下液吸收，血管瘤部分或完全萎缩(Garcia-Arumi 2000, Fuchs 2002)病历选择和参数设定还需大样本研究,表1：TTT治疗情况,治疗次数 光斑直径 时间 能量例1 2 3mm 120s 700 mW例2 3 3mm 120s 750 mW例3 4 2-3mm 120s 500-750 mW例4 2 3mm 120s 700 mW,我院治疗脉络膜血管瘤情况总结,表2：TTT术后视力情况,术前视力 术后1月 术后3月 术后6月例1 数指/眼前 数指/10cm 数指/30cm 数指/50cm例2 0.2 0.5 0.9 1.0例3 0.5 0.6
9、0.9 0.9例4 0.1 0.08 0.08,表3：TTT术后瘤体直径mm（B超测量）,术前 术后1月 术后3月 术后6月例1 6.8 4.2 0 0例2 9.0 7.3 7.8 5.3例3 10.7 10.1 10.2 8.4例4 14.1 6.7 6.4,表4：TTT术后瘤体厚度mm（B超测量）,术前 术后1月 术后3月 术后6月例1 2.1 1.2 0 0例2 3.4 2.8 2.3 1.2例3 3.7 2.4 1.8 1.5例4 3.9 2.3 2.1,术前,术后1月,术后6月,例1：患者谭XX，女，47岁，右眼视物不清病程2年,术前ICGA,术后6月ICGA,25,617,2936,559,3331,17,术后6月,术前,例3：患者陈XX，男，左眼视物不清3月，2月前曾行氪激光光凝术。,术前,术后2月,术后8月,术后5月,26,26,23,600,655,616,术后2月ICGA,术后5月ICGA,术后8月ICGA,
